Проф. Наумова: Не всички преболедували Ковид – 19 и не всички имунизирани са с адекватен имунен отговор

Ако се започне навременна имунозаместителна терапия при дефицит на хуморалния имунитет, тогава лечението излиза далеч по-евтино, отколкото терапията на усложненията.

Проф. д-р Елисавета Наумова, дмн, е началник на Клиниката по клинична имунология с банка за стволови клетки и ръководител на Експертния център по редки болести – първични имунни дефицити в УМБАЛ „Александровска“, ръководител на Катедрата по клинична имунология в Медицинския факултет на Медицинския университет – София. Тя е и председател на Българската асоциация по клинична имунология. „Как да опазим имунното здраве на българските граждани“ бе презентацията, която проф. Наумова изнесе на информационната конференция в Кюстендил „Редките болести в условията на пандемия“, организирана от Националния  Алианс на хората с редки болести. На същата тема проф. Наумова даде интервю за Портал на пациента.

– Проф. Наумова, как е възможно да се опази имунното здраве на българските граждани?

– Състоянието на имунната система е динамичен процес. Тя съзрява и се развива през годините, като достига своята зрялост след второто десетилетие, а след 65-годишна възраст нейната функция и компетентност намаляват. На базата на познаването на периодите, през които човешката имунна система преминава в своето развитие, можем да преценим в кои периоди сме по-уязвими за различни инфекции, за да вземем превантивни мерки и намалим инфекциозните компликации, както и риска за развитие на заболявания, в основата на които стоят имунни механизми. Добре е да знаем също в кои периоди от живота си имаме здрава и компетентна имунна система, за да живеем по-спокойно. От една страна, можем да предпазим хората от често разболяване, защото има механизми за превенция на инфекциозните заболявания – на първо място това е ваксинопрофилактиката. От друга страна, можем да диагностицираме рано проблемите на имунната система – така наречените първични и вторични имунни дефицити. Тогава ще имаме възможност да коригираме част от нарушенията на имунната система. Бихме могли също да предвидим и да вземем превантивни мерки, за да намалим риска от развитие на други заболявания, свързани с понижаване функцията на имунната система, каквито са автоимунните заболявания, различните неоплазии и вторични хронични увреждания на органите вследствие на продължителни инфекции, които не се поддават на лечение.

Задачата да опазим имунното здраве на българските граждани е наистина изключително амбициозна. Цялата имунологична общност, организирана в Българската асоциация по клинична имунология, положи огромни усилия през годините и успя да направи някои важни стъпки за решаване на тази задача. Успяхме да включим минимален пакет от имунологични изследвания, който да се обезпечава от Здравната каса за тези, които се нуждаят. Освен това осигурихме лечението на пациенти с първични имунни дефицити – както амбулаторно с осигуряване лекарствата от НЗОК, така и в болнични условия с клинична пътека за деца и за възрастни. Всичко това стартира през 2013 г. и вече имаме доста опит как тези мерки се отразяват на имунното здраве на хората. Но за съжаление това се оказа недостатъчно. Всъщност ние оценяваме постфактум нарушенията на имунните механизми, когато се прояви клинично едно заболяване, а не правим профилактика на тези нарушения.

– Какви профилактични мерки са нужни?

– Трябва да се извършват профилактични изследвания на имунната система, и то не еднократно през живота на човека, а в различни рискови периоди. Трябва да се започне още през първата година на детето, когато имунната система още не е съзряла. След това да се правят изследвания на 6 – 7-годишна възраст, когато имунната система става по-компетентна. Следва периодът на пуберитета 14 – 16-годишна възраст, и още един период между 20 и 30-годишна възраст, когато се изявяват част от имунните дефицити, дори преди това да не е имало никакви сигнали. Завършваме с периода над 65-годишна възраст, когато имунната система старее и отслабва. Един основен набор от имунологични изследвания в тези периоди трябва да станат задължителни, както задължително се прави кръвна картина в определени периоди. Това е профилактика, вменена в задълженията на общопрактикуващите лекари.

– Какви точно имунологични изследвания са подходящи за този тип профилактика?

– Те са три групи. Първата е анализ на лимфоцитните популации в периферна кръв, които установяват динамиката и взаимодействието между имунните клетки на всеки етап. Втората група определя нивата на имуноглобулините и техните субкласове, които са важен маркер за оценка компетентността на имунната система. Третата група изследвания оценява ваксиноиндуцираната защита срещу патогени – както срещу тези от задължителната ваксинационна програма, така и срещу обществено опасни инфекции, каквато е Ковид – 19 инфекцията, на които станахме свидетели в последните две години. Ако човек преболедува дадена инфекция или се имунизира, това невинаги означава, че е защитен срещу съответния инфекциозен агент. Чрез третата група изследвания ние можем да оценим реално каква част от населението е протектирана срещу дадена инфекциозна болест. Има технологии, които позволяват да се оцени не само качествено компетентността на имунната система, но и доколко обществото като цяло е протектирано от определена инфекциозна болест.

– В България винаги се задава въпросът „колко ще ни струват“ тези имунологични изследвания. Но по-важно е „какво ще ни струва“, ако не се направи имунологична профилактика на различни възрастови групи от населението?

– Наистина трябва да мислим перспективно, не само за днешния ден. Ако се направят икономически разчети, ще се видят икономическите ползи от имунологичната профилактика на обществото. Защото своевременната диагноза на даден имунодефицит означава стартиране на ранна терапия. Тоест пациентите започват да се лекуват преди да развият хронични заболявания на съответните органи. Така си спестяваме скъпото лечение на усложненията от имунните дефицити, спестяваме обикалянето на пациентите по клиники и клинични пътеки и лечението със скъпи антибиотици, защото това се налага в тези случаи. Ако се започне навременна имунозаместителна терапия при дефицит на хуморалния имунитет, тогава лечението излиза далеч по-евтино, отколкото терапията на усложненията. И втората полза е, че пациентът не се инвалидизира. Така здравето на пациента е на първо място. Дефакто негово конституционно право е да има равен достъп до всички здравни услуги, включително и до имунологичните, за което ние пледираме. От друга страна, държавата е длъжна да гарантира опазване здравето на хората. А ние, професионалистите, сме длъжни да покажем пътя, по който държавата да изпълни своите задължения.

От години съществува необходимостта от национална програма за опазване на имунното здраве на децата и възрастните в нашата страна. Сега предстои нейното разработване. Но преди това трябва да имаме гаранциите, желанието и отворената врата на институциите да подкрепят тази национална програма. С нейното финансово и логистично осигуряване би трябвало да се ангажира Министерство на здравеопазването. Самото финансово покритие ще бъде по линията на НЗОК, която да реимбурсира и предоставя на населението безплатно тези имунологични изследвания. Трябва да се вмени на общопрактикуващите лекари да ги правят в определени периоди, още при раждането, през първата година, преди децата да отидат на градина и т.н. Ние сме вкарали тези имунологични изследвания в общия профилактичен панел, наред с кръвната картина, но за съжаление този панел не се изписва рутинно и не се търсят хората, подлежащи на този тип профилактика. Вероятно защото изследванията са малко по-скъпи, те не са станали задължителни.

– Какви проблеми изяви Ковид 19-пандемията в имунния статус на хората в България?

– Ще отговоря на базата на нашия опит, който за съжаление е доста ограничен. Още януари Българската асоциация по клинична имунология и Експертният съвет по клинична имунология разработи амбициозна програма за проверка на имунния отговор на хората, които са преболедували Ковид или са ваксинирани. Започнахме с ваксиналния отговор, защото тогава стартира и ваксиналната програма у нас. Осем месеца по-късно щяхме да можем да кажем какъв процент от хората имат адекватен имунен отговор, колко той е продължителен и ефективен, има ли паметов отговор и колко дълго (по предположения, защото нямаме време да го оценим в този кратък период) този имунитет може да съществува.  

Не всички преболедували Ковид и не всички имунизирани имат адекватен имунен отговор. Затова имунният отговор трябва да бъде проверяван, и то нееднократно, след 4 – 6 месеца, след 1 година. Така ще се види дали в периферията има имунни клетки и антитела, а също дали има паметов отговор, на който може да разчитаме за една по-дълга защита.

Хора, изкарали Ковид в тежка или среднотежка форма, при които вирусът е бил по-дълго в организма им, създават по-добър и по-продължителен имунитет. Наблюдаваме пациенти, които вече година и половина след преболедуване имат много добър имунен отговор. Има и хора с първични имунни дефицити, които не могат да правят антителен отговор, но правят добър клетъчен отговор след преболедуване. Трета група хора правят доста краткотраен имунен отговор, който много бързо отслабва. За съжаление почти няма световни проучвания в тази посока. Само единични проучвания установяват шест месеца след поставянето на ваксината напрегнат имунитет в периферните лимфни възли. Това е инвазивна технология и няма как да се прави при всички индивиди. Има известни основания да се смята, че при здрави хора, с нормална имунна система създаденият имунитет е протективен и по-продължителен. Обратно, при индивиди с предпоставки за първично или вторично нарушаване на имунитета, например от лечение с имуносупресори или с противовъзпалителни средства (кортикостероиди), се развива в по-слаб и по-краткотраен имунитет. Точно тези хора са подходящи за допълнителна и за бустерна доза на ваксина. Но нещата трябва да се решават индивидуално, защото има риск да се активира прекалено имунната система или да се получи някаква форма на анергия, или други усложнения. В крайна сметка хората не са еднакви, имунната им система не реагира еднакво, което е свързано и с възрастови промени. Неслучайно ние сме във века на персонализираната медицина и трябва да подхождаме индивидуално към всеки случай.

– Ще посъветвате ли хората, които са изкарали тежко Ковид – 19, да се ваксинират?

– Моят съвет е да си направят имунологично изследване преди да решат да се ваксинират. Първо правим оценка на имунния статус и след това преценяваме в кой етап трябва да се постави ваксината – дали след 6 месеца, дали след 8, дали след 1 година. Обикновено поне една година след тежко преболедуване хората имат добър имунитет. Потвърждават го и по-мащабни проучвания, но не може да се каже със сигурност колко време трае протективния имунитет при всеки конкретен индивид. Съветвам всички, които искат да са спокойни за имунния си статус, да си направят имунологични изследвания. Например хората, които леко прекарват Ковид, с единични симптоми или безсимптомно, може и да не развият имунен отговор, ако вирусът не е навлязъл в организма и не е стигнал до специфичните имунни клетки. Естествено, бариерата е финансова, не всеки може да си позволи да направи имунологични изследвания и не всеки има достъп до такова изследване, особено в отдалечени краища на страната.

– Само при вас ли се правят тези изследвания?

– Не, правят се на много места – в университетските болници и в масови лаборатории. Проблемът обаче е в интерпретирането на резултатите. Не всеки би могъл да интерпретира имунологични изследвания. В България все пак има добри имунолози и хората могат да разчитат на добър и много бърз достъп до тях в сравнение с достъпа до лекари в повечето страни около нас.

– Съветвате ли хора с по-екзотични редки болести, които нямат достъп до компетентни специалисти в тази област, да си направят имунологично изследване, за да решат дали да се ваксинират и с каква ваксина?

– Много от хората с редки болести са обхванати в така наречените Експертни центрове по редки заболявания, включително нашият, който е за първични имунни дефицити. Експертните центрове обгрижват своите пациенти, съветват ги и правят необходимото за тях. А тези, които не са обхванати, винаги могат да се обърнат към имунолози за съвет. Невинаги е нужно да се прави изследване, особено ако не са се срещали с болестта и нямат клинични показатели за имунен дефицит. В такива случаи може да се мине само с консултация и разговор. Друг път може да се наложи изследване според преценката на специалиста.

 Автор: Portalnapacienta.bg