Адв. д-р Мария Петрова:
- Лекар, адвокат, сертифициран медиатор
- Основател на първата специализирана кантора по здравно, фармацевтично и медицинско право
- Богат опит в дела за защита правата на пациентите, “лекарски грешки”, лечение в чужбина и достъп до лечение, оспорване на експертизи ТЕЛК/НЕЛК
Медицинска документация е всичко, което се издава на пациентите от лечебните заведения и от лекари. Такива са амбулаторните листове, изследванията, техните разчитания, епикризите. Недопустимо е да посетим лекар – независимо дали с направление или на частно – и да не получим медицински документ (амбулаторен лист, лист за преглед и т.н.). Задължително е след преглед/консултация да си тръгнем с писмено становище от лекаря, който ни е прегледал. Ако Здравната каса плаща за прегледа, трябва да ни се издаде амбулаторен лист. Ако сами си плащаме, отново трябва писмено заключение от лекаря, независимо от формата му.
Защо е толкова важно да имаме документ от прегледа?
Първо, защото така пациентската медицинска история ще се съхрани някъде, второ, ще се спази правото ни на второ мнение. Когато посещаваме втори, трети или пети лекар, невинаги можем да разказваме от самото начало какви симптоми сме имали през годините. По-адекватна информация за диагнозите, терапиите и състоянието ни лекарят ще научи от медицинските становища, амбулаторните листове, резултатите от амбулаторните изследвания и друга медицинска документация. Така второто мнение ще бъде много по-обективно, вместо да се базира само на нашите усещания и разкази.
Какво не можем да очакваме по отношение на медицинската документация?
Не може да очакваме от лекарите да ни издават бележки, болнични, рецепти или каквито и да било други медицински документи, ако не се явим лично на преглед. Порочна е практиката да се искат направления и други документи по вайбър или по телефон. Направление се издава само по преценка на съответния лекар в резултат на преглед. Идеята не е да се разкарват пациентите по кабинети и да чакат с часове. Тези неща са резултат от лошата организация на българското здравеопазване. Идеята е да се направи най-доброто за пациента, а това е възможно след преглед, защото здравословното състояние на човека не е константа.
Медицинската документация и връзката й със Здравната каса?
Често се коментира въпросът как да опазим парите на Здравната каса от фалшиви хоспитализации и процедури. Ние като пациенти трудно може да контролираме медицинската дейност и всякакви идеи за проверка от страна на пациентите не са най-ефективните форми на контрол. Това не означава обаче, че не трябва да изискваме документите си, за да се запознаем с тях. Не трябва да се примиряваме в медицинската ни документация да фигурират изследвания, хоспитализации, операции, които не са ни правени. Има случаи, в които пациентът е приет в болница, но в документите му е отразено по-тежко състояние или съвсем различна диагноза. Подобни порочни практики се „оправдават“ често с необходимост от дадени дейности по пътеки или просто за да може неправомерно „да се източат“ пари от Здравната каса.
Проблемът с невярно отразеното здравословно състояние и невярната медицинска документация освен обществен, защото НЗОК борави с публичен ресурс, може да се окаже и личен, за всеки от нас като пациент. Например едно лице иска да кандидатства за ипотечен креди, но от банката може да му откажат кредити, тъй като човекът не може да бъде здравно застрахован заради „фалшива тежка“ диагноза. Или застраховател отказва да изплати застрахователно обезщетение, под претекст че застрахованият е хронично/тежко болен, базирайки се на невярна медицинска документация. Ако едно лице почине и има застраховка живот, а медицинската документация е манипулирана, няма как да получим вярно заключение от какво е страдал този човек, имало ли е болестен процес, как е починал и при какви обстоятелства, за да имаме адекватен спор със застрахователите.
Това са често срещани случаи, на които не се дава широка гласност, и така хората не са предупредени да бъдат внимателни какво пише в медицинското им досие. Хората остават изненадани от вписани диагнози на свои близки, за които никога не са знаели. Ето защо трябва да подхождаме отговорно към медицинската документация.
Изключително важно е изписан от болница пациент да не си тръгва без епикриза и без цялата си медицинска документация, която смята, че ще му е нужна после. Тя се издава в деня на изписването. Всички обяснения от сорта, че сега няма кой да напише епикризата, че има някакъв проблем в системата, че не е проблем и да няма епикриза, не са основания да не се спазва законът. По този начин се нарушават правата на пациента, защото без епикризата той не може да потърси второ мнение, не може да отиде да се лекува при друг лекар, не може личният лекар да му издаде рецепта по Здравна каса на медикаментите, предписани от специалистите в болницата.
Друг важен аспект на медицинската документация са образните изследвания. Пациентите се успокояват, че имат диск от образното изследване. Но това е само носител на изследването. По-ценно е разчитането на резултата от изследването, направено от специалиста по образна диагностика. Той е дал заключение и се е подписал под него. Дискът може да се гледа от петима лекари неспециалисти по образна диагностика и всеки да види в него различни неща. Когато специалистът по образна диагностика е дал заключение и се е подписал, той вече носи отговорност за резултата от изследването и същевременно дава възможност за адекватен диагностично-лечебен процес. Затова ние, пациентите, не трябва да допускаме нашите прегледи и изследвания да не са правилно документирани.
Всеки пациент има право с писмена молба да заяви, че иска да получи копие от медицинската си документация и че за това не са необходими нотариално заверени пълномощни или други сложни процедури. В неприятните случаи, когато сме загубили наш близък, само с удостоверението за наследници и с молба до лечебното заведение родствениците може да поискат медицинската документация на починалия. Не може да ни отказват с обяснения от сорта „това може да поиска само прокурор“, „изчакайте 45 дни“ или „ние не даваме тези документи“. Всеки пациент има право на достъп до тази документация, а когато пациентът е починал – неговите наследници.
Какво можем да предприемем при отказ?
Можем да се обърнем към контролните институции. В случая това е Изпълнителна агенция медицински надзор. Подаваме молба с входящ номер. Законът предвижда санкция за всеки, който не го изпълнява. Това е начинът, по който можем да си вземем медицинските документи в случай на отказ.
В някои болници, за да откажат пациентите да получат своите медицински документи, слагат несъразмерно високи такси за копирането им. Допустимо е да има административна такса в рамките на разумното, а не копирането на една страница да струва 50, 60 или 100 лева. И омбудсманът се беше ангажирал с този проблем, защото това е нарушаване правата на гражданите.
Важно е какво пише в медицинските документи, в случай че сме претърпели пътнотранспортно произшествие и сме потърсили спешна помощ; в случай на трудова злополука или ако страдаме от професионална болест. Ако ще се явяваме пред Експертна лекарска комисия, също е важно какво пише в документите, за да бъде оценено адекватно нашето състояние.
В заключение – не подценявайте значението на медицинската документация и не позволявайте някой да я манипулира.
📚 Автор: адв. д-р Мария Петрова – лекар, адвокат и медиатор, специализиран в здравно и медицинско право.
