Д-р Георги Карамитев е специалист по образна диагностика и мамолог. Професионалният му интерес е фокусиран върху съвременната диагностика и лечение на рака на гърдата. Работил е в болници във Великобритания, Италия и Уелс, като отскоро се е завърнал в България. Практикувал е и в най-големия център за диагностика на рак на гърдата в Скандинавия.
На форума „Мястото на пациента в процеса на излекуване“, организиран от Българско дружество за борба с рака на гърдата и други гинекологични тумори, д-р Карамитев обясни как се проследяват пациентите с рак на гърдата след края на онкологичната терапия.
– Д-р Карамитев, има ли място самопрегледът при пациентки, преминали лечение на рак на гърдата?
– И в периода след онкологично лечение се препоръчва на пациентките да си правят самопреглед веднъж месечно. Може да потърсите в инстаграм каналите и на много други места в интернет видеа как се прави самопреглед на гърди.
Но най-важното е:
- При самопреглед на лявата гърда лявата ръка да е вдигната зад главата и да обхождате кръгообразно с върха на показалеца средния и безименния пръст всички квадранти на гърдата.
- При дясна гърда стъпките са същите, като отново най-важното отново е дясната ръка да е зад главата. По този начин се осигурява цялостно и подробно изследване на двете гърди във всичките им квадранти. Натискът се променя. В началото е лек и постепенно се усилва.
- Много важно е да се прегледа участъка около ареолата – след това леко притискаме самото зърно, за да видим дали има изтичане на секрет.
- Самопрегледът е много важен, но забелязвам, че в България масово не се прави от пациентките.
Краят на онкологичната терапия всъщност не е край на медицинската грижа за пациента, а нов етап, свързан с контрол над заболяването. Проследяването е наложително, защото ранното откриване на евентуални рецидиви е равносилно на успешно лечение. Нашата цел е пациентът да живее спокойно и с добро качество на живот.
– Какво представлява алгоритъмът за проследяване на пациентка след лечение на рак на гърда?
– Алгоритъмът на проследяването включва основен клиничен преглед на пациента на всеки 6-12 месеца през първите пет години след края на онкологичното лечение, а след това – ежегодни прегледи.
Най-важното място при онкологичното проследяване заема мамографията. Прави се веднъж годишно като първата мамография след приключване на терапията/операцията би следвало да е след 6-12 месеца. За жалост, много често тя се игнорира като изследване. Ехографията в България често се използва като заместваща методика, но това е неправилен подход, защото може да се пропуснат ранни промени, към които мамографията е много по-чувствителна. Ехографското изследване би следвало да се използва като допълнителен метод, например при пациентки с плътни гърди или ако има неясна находка на мамографията.
Ядрено-магнитният резонанс на гърда промени изцяло диагностиката в тази област на медицината и ни позволи много по-точна и детайлна диагностика. Благодарение на него сега сме способни да открием определени видове карциноми на гърда или микролезии, към които останалите методи не са така чувствителни. Обикновено ЯМР се прави при високорискови пациентки, които имат генетични мутации BRCA1, BRCA2 и др., при млади жени и при пациентки с плътни гърди.
При проследяване на рака на гърда роля имат също компютърната томография (КАТ) и ПЕТ-скенера, но те не се правят рутинно, а само при определени клинични индикации – например при новопоявили се костни болки, респираторни проблеми, неврологична симптоматика, проследяване на вече известни метастази, уточняване на неясна находка.
Изследването на туморни маркери също не се препоръчва рутинно. Ще дам един обикновен пример – ако наскоро сте прекарали урологична инфекция, туморният маркер ще излезе изкуствено много по-висок от нормалното. А жената ще се стресира, защото ще си каже: „Ето, върна се ракът“ – притеснения, които са изцяло неоснователни.
Трябва да се знае, че проследяването при карцином на гърда продължава до живот. Това обаче не означава, че пациентът трябва да е под непрекъснат стрес, а просто да го приеме като част от „нормалното“ в живота. В крайна сметка лечението на рака на гърдата е интердисциплинарно. Много е важно хирурзи и образни диагностици, онколози, лъчетерапевти, рехабилитатори, психолози, диетолози да работим заедно в екип, заедно да се грижим за пациентите.
– Как се прави проследяване на пациентка с радикална мастектомия и при реконструкция на гърда с импланти?
– Проследяването е съвсем различно, когато жената има едностранна или двустранна мастектомия или реконструкция с импланти, или е направена само секторална резекция.
Когато жената има импланти и достатъчно резидуална тъкан, тя се проследява със стандартна мамография, като няма риск да се увредят имплантите. Все пак се преценява индивидуално как да се подходи – при нужда допълнително се прави ехография или ЯМР.
Проследяването след мастектомия зависи от това дали е отстранена само едната гърда или и двете. Когато жената е с едностранна мастектомия (отстранена оперативно гърда), тогава правим мамография на срещуположната гърда. Когато при мастектомията все пак е запазено зърното на гърдата и някаква резидуална тъкан около него, на тази гърда също може да се направи мамография. Ако са отстранени и двете гърди радикално, обикновено не се прави мамография.
Но ако проследяващият ви лекар смята, че имате висок риск от рецидив, тогава препоръчва ЯМР или ехография, или комбинацията от двете изследвания. Добрата новина е, че повечето пациенти нямат рецидив. Но проследяването дава сигурност.
След двустранна мастектомия следим състоянието на гръдната стена при физикален преглед, защото там може да се появи локален рецидив. Най-често карциномът рецидивира по хода на оперативния цикатрикс. Освен гръдната стена се оглеждат и лимфните възли в аксилите и супра- и инфраклавикуларно. При новопоявила се клинична симптоматика и съмнение за далечни метастази е уместно и включването на допълнителни изследвания като скенер (КАТ) или ПЕТ-скенер.
Ако пациентката е на хормонална терапия, има висок риск от тромбози, както и от развитие на рак на ендометриума. Затова се правят профилактично съответните изследвания. От други медикаменти за лечение на рак на гърда, като например ароматазните инхибитори, може да настъпи остеопороза. Тогава на пациентката се прави изследване със ДЕКСА скенер, за да се види костната плътност и се изследват нивата на калций и витамин Д.
– Защо е необходим скрининг за рак на гърда, а не само да се разчита на самоинициативата на жените да се преглеждат профилактично?
– България, Румъния и Словакия са единствените държави в Европейския съюз, в които все още няма национална скринингова програма за рак на гърда. Проблемът е огромен, защото много от жените биват диагностицирани, когато вече е твърде късно.
В България е много сложно да се организира национална скринингова програма, защото голяма част от техниката за мамографии е изключително остаряла, това са апарати от 80-те години на миналия век. При тях качеството на мамографията е неудовлетворително. Освен това на много места мамографията се прави само в една проекция, а по стандарт трябва да се прави задължително в две проекции (по две снимки на гърда – в MLO и CC проекция ), като при нужда могат да се добавят и допълнителни проекции.
Важно е и специалистите по образна диагностика да имат съответния опит. В много европейски държави например, за да се занимаваш със скрининг на рака на гърдата, трябва вече да си разчел солиден брой мамографски изследвания. Минават се и курсове на обучение. Има и онлайн платформи само за упражнение на лекарите и самооценка на техния „пърформанс“.
Съществуват специфики по отношение на скрининга за рак на гърда в различните европейски държави. Например във Великобритания след скринингова мамография се дават само два отговора – положителен или отрицателен. Не се прави подробно описание на находката, както сме свикнали да го правим в България.
Ако има неясна находка след скринингова мамография, както и при по-плътни гърди, дисторзио/асиметрия на паренхима, може допълнително да се направи и томосинтеза. Трябва все пак да се знае, че томосинтезата не се използа рутинно в националната скринингова програма за рак на гърда във Великобритания, както и в повечето европейски държави. Томосинтезата (3D мамография, DBT — Digital Breast Tomosynthesis) е усъвършенстван вид мамографско изследване, при който апаратът прави нискодозови рентгенови снимки на гърдата от различни ъгли. След това дигитално те се компилират в серия от „тънки срезове“ и това осигурява 3D образ. В България томосинтезата е известна като 3D-мамография. Лъчевото натоварване обикновено е сходно или малко по-високо от стандартната дигитална мамография, но остава в безопасните медицински граници.
Мара Калчева, Портал на пациента
