Традиционната седмица за информираност за ревматичните заболявания ще се проведе от 6 до 12 юни 2022 г. Организатор на инициативата е Организацията на пациентите с ревматични заболявания. Тази година в центъра на кампанията е склеродермията – най-тежкото ревматично заболяване. Малко известен факт е, че освен другите органи в човешкото тяло, ревматичните заболявания не рядко увреждат и очите. Това често се случва подмолно и понякога може да бъде причина за трайна загуба на зрение. За това как ревматичните заболявания, както и медикаментите, с които се лекуват, се отразяват върху зрението, разговаряме с един от най-добрите офталмолози в България – д-р Веселин Даскалов.
Д-р Даскалов, да започнем със склеродермията, която е тема на тазгодишната информационна кампания. Има ли връзка между това заболяване и очите и каква е тя?
Склеродермията е едно от изключително тежките автоимунни заболявания. Засягат се основно кожата , мускулите и вътрешните органи. Очите обаче се засягат доста късно в по-напредналите стадии на болестта. Тогава се установяват деформации на клепачите – ентропион –обръщане на мигления ръб навътре или ектропиум по-рядко обръщане на мигления ръб навън. Пациентите съобщават за дискомфорт и непрекъснато сълзене от очите . Симптомите на сухо око при това заболяване не са водещи. При продължителното лечение с кортикостероиди и тук се срещат симптомите на катаракта и повишено вътреочно налягане.
Кои са другите ревматичните заболявания, които в своя ход могат да засегнат и очите?
Тъй като ревматичните заболявания са заболявания на съединителната тъкан, те често увреждат и очите. Пример за съединителна тъкан в очите, това е основно склерата. Затова много често при Синдрома на Сьогрен виждаме сини склери. При тях склерата, която е изградена 100% от колаген и е безкръвна тъкан, изтънява и прозира следващата тъкан на окото, която е хороидеята. Това се среща, когато имаме сухи очи. Такива се срещат и при болестта на Бехтерев. Тези пациенти страдат от едни хронични иридоциклити или както се наричат още, предни увеити (възпаления на средната обвивка на окото). Предните увеити са най-честата клиника при ревматичните заболявания. Тъй като ирисът и хороидеята са богато кръвоснабдени тъкани и се смятат за имунологично компетентни тъкани на окото, затова заболявания като болест на Бехтерев, синдром на Райтер, синдром на Сьогрен, синдома на Щил (друга група ревма-кардиологични заболявания) при тях се срещат предните увеити.
В даден момент при болестта на Бехтерев може да има очни прояви, които се изразяват в светлобоязън, замъгляване на зрението и при очен преглед се установява, че пациентът има т. нар. преципитати (бели отлагания в окото, приличащи на снежинки, които съдържат левкоцити) по задната страна на роговицата.
Псориазисът, освен че засяга кожата на пациентите, което е видимото, е автоимунно заболяване, което уврежда и целия организъм. Сравнително рядко, но все пак имаме такива пациенти, и при него също могат да се наблюдават иридоциклити, червени очи , склерити и еписклерити.
Друго заболяване от тази група, което обаче рядко се съпътства със ставни проблеми, това е болестта на Бехчет, при което имаме афтозен стоматит (възпаление на лигавицата на устната кухина) в комбинация с наличието на стерилна гной в окото. Тези заболявания, освен че увреждат кожа, стави, очи, засягат и гастроинтестиналния тракт. Затова говорим за едни мултидисциплинарни заболявания.
Задължително ли е пациентите с ревматични заболявания да имат и очно засягане, или то се появява само при някои от тях?
Само при някои от тях се проявява. Проблемът е, че трудно можем да кажем при кои пациенти можем да очакваме и при кои не. По принцип рядко очните заболявания могат да бъдат първият признак на ревматичните заболявания – те по-скоро се срещат при една по-напреднала фаза на тези болести, каквато наблюдаваме при Синдрома на Райтер, който се характеризира с триадата „артрит – уретрит – конюнктивит.
За какви симптоми трябва да внимават пациентите?
Много често имаме зачервяване на очите, особено при ставните заболявания. Това са неспецифични склерити и еписклерити, при което се получава едно триъглно зачервяване в окото и силна болка. Както силно боли ставата, така силно боли и окото. Склерата е увита в една капсула и между тази капсула и склерата има течност(тенонова капсула), която в кавички можем да наречем „синовиална“, т.е. течността на ставата, която създава лекота при движение на нашите очи. При възпаление на ставите, в очите също се появява реактивна възпалителна реакция, която се проявява със зачервяване на очите и при движение на очедвигателните мускули се получава болка. Затова нестероидните противовъзпалителни средства, които се използват при ревматичните заболявания, лекуват и тази болка в очите. Ние ги използваме и като локално приложение.
Какво е влиянието на приема на кортикостероиди при пациентите с ревматични заболявания върху техните очи?
Кортикостероидите дават две тежки усложнения – повишаване на вътреочното налягане при 30% от пациентите, които ги използват, а при продължителна употреба на тези медикаменти се получава и катаракта. Това важи не само при локалното им приложение, но и при общото, каквото използват тези пациенти и то продължително време. Има хора с ревмаартрити, които използват кортикостероиди с години. При тях често откриваме катаракта и повишено вътреочно налягане. За щастие то се повлиява от капките за глаукома. Лечението на катарактата пък е рутинно и не е проблем. Проблем е по-скоро, че това са млади хора, в работоспособна възраст, които се налага да оперираме.
До колко са опасни тези състояния?
Повишеното вътреочно налягане, ако не се установи навреме, може да доведе до трайно увреждане на вътреочния нерв. Тук става въпрос за една вторична, медикаментозна глаукома. При този тип пациенти това може да доведе до трайно увреждане на зрението.
Какво е решението? Как може да се предотврати този ефект, при положение, че пациентите често нямат друг избор, освен да приемат кортикостероиди?
При тези пациенти, колегите, които водят лечението им, особено ако то е по-продължително време на кортикостероиди, ги изпращат активно на консултация при нас.
Колко често трябва да се посещават офталмолог, за да са сигурни, че всичко е под контрол?
Няма точно определен график. Трябва да се направи консултация при откриване на заболяването и след 6-месечен курс на лечение да се проследи този пациент. Това се отнася и за пациентите, които продължително време се лекуват с плакенил, с резохин. Тези пациенти развиват т.нар. макулопатия. Те имат много характерна флоресцин ангиографска картина, т.нар. биволско око, което представлява голяма зона на атрофия около макулата и се развива вторична форма на макулна дегенерация. В такива случаи плакенилът задължително се спира, защото той трайно уврежда светлочувствителните клетки.
Какви са симптомите?
Намаляване на зрението, намаляване на зрителната острота и намаляване на контрастната светлочувствителност. Пациентите активно съобщават за такива оплаквания, но и колегите, когато някой е повече от 3-6 месеца на тази терапия, ни го изпращат, за да потърсим дали не е настъпило такова увреждане. Много е важно да бъдем в активна колаборация с ревматолозите, тъй като основното заболяване е ревматично и основното лечение се води от тях. Обикновено ние сме на втора линия, консултанти, с активното съдействие от тяхна страна. Ревматолозите най-добре знаят кога са започнали лечението и са наясно, че след 6-ия месец е редно да се направи консултация. Дори при кортизоново лечение бих казал още след 3-ия месец. За щастие дори и да се покачи много вътреочното налягане в първите месеци, то не уврежда толкова много зрителният нерв, но имаме случаи на пациенти, които идват при нас чак на втората година, и там вече има трайни увреждания. Така че трябва да се внимава – задължителна очна консултация между 3-ия и 6-ия месец за пациенти, при които се планира продължително кортизоново лечение! Както и пациентите на хлорохин.
Колко често лекувате такива пациенти при вас?
Слава Богу, не много често. В повечето случаи идват изпратени за консултация от ревматолозите и сравнително рядко сами ни издирват по повод на катаракта. По-скоро пациенти със ставни заболявания често сами търсят нашата помощ, когато имат т.нар. склерити, еписклерити, конюнктивити (остро възпаление на повърхностите тъкани на окото). В тези случаи оплакванията са болка и зачервяване на очите и тогава ние пък ги насочваме да се консултират с ревматолози, за да търсим подлежащо ревматично заболяване. Особено ако са рецидивиращи иридоциклити, склерити, задължително ги насочваме към колегите, които да потърсят някакво ставно заболяване, което може да е в основата на тези оплаквания.
