Как да се предпазим и лекуваме
Мария Стаевска е завършила ВМИ – София през 1991 г., притежава специалност по вътрешни болести от 1997 г. и по клинична алергология от 1999 г. Преминала е обучение по имуногенетика за преподаватели по алергология в Институт „Пастьор“ в Париж, Франция, по алергология в Медицинския универсистет в Безансон, Франция, интензивен курс по Клинична епидемиология и биостатистика в Медицински факултет, Медицински университет – Варна; обучение по медикаментозна алергия за алерголози в Медицински университет – Лодц, Полша.
През 2013 г. получава докторска степен по медицина след успешна защита на дисертация в областта на лечението на тежката хронична уртикария.
От 1992 г. работи в Клиничен център по алергология, Медицински факултет,
Медицински университет – София, УМБАЛ „Александровска“, от 2014 г. е доцент, а от 2022 г. става професор.
Проф. Стаевска, каква част от хората страдат от алергии? Какви са причините за бурното им разпространение?
Съществена част от населението на индустриализираните страни страда от алергии. Около 20-25% от хората имат алергични ринити, от 4 до 9 % имат бронхиална астма, около 7% – медикаментозна алергия, а 0,3% са засегнати от най-тежката проява на алергия – анафилаксия, която може да бъде фатална. Така че, изключително голяма част от населението страда от алергии и абсолютно резонно се задава въпросът какви са причините за бурното им разпространение.
Съществуват различни хипотези и факт е, че увеличаването на алергиите става през 60-70-те години на 20. век. Доскоро сред доминиращите теории за разпространението на алергиите бяха хигиенната, т. нар. теория за старите приятели, за биоразнообразието, които всъщност са различни аспекти на основния проблем за загубата на микроби, които в миналото са били част от нашето тяло и от нашето окръжение, с които имунната система е имала възможност за близък контакт, което в момента вече не е така, заради загубата на биоразнообразие, заради индустриализацията, заради откъсване на човека от неговата среда, която е била такава в продължение на хиляди години, посвещавайки се на фермерството.
Нови данни обаче подлагат на съмнение някои факти от тези теории, като например това, че в Африка, в която фермерският начин на живот до голяма степен е запазен, напоследък също се повишават алергичните болести. Говорим не само за тях – те са само една част от спектъра, но говорим и за всички болести на съвремието, каквито са автоимунните болести, имунологичните болести, метаболитните болести, невропсихичните заболявания, болестите от аутистичния спектър и др.
Една от най-новите теории е прокламирана от Чешми Азис – автор, който работи и живее в Швейцария. Неговата теория е много интересна и обяснява причината за този бум в разпространението на алергиите след 1960-1970 г., когато в цял свят навлиза индустриализацията в контекста на миещите и хигиенните препарати, тоест неща в бита, които го улесняват, но в края на краищата реално най-вероятно влошават здравето на човека чрез променяне бариерата на организма срещу патогенните организми, атакуващи стомашночревния тракт, кожата, дихателната система и всички онези части на тялото, които са в пряк контакт с околната среда.
Едно друго проучване, публикувано миналата година, доказва че препаратите за миялните машини съдържат доста вредни субстанции. Една от тях е алкохол етоксилат, при който се оказва, че дори при разреждане в съотношение 1 на 40 000 променя епителната бариера и води до хронично възпаление, а в по-големи концентрации води и до смърт на епителните клетки. Различните емулгатори, съдържащи се в храните полуфабрикати, различните ензими и протеази в миещите и перилните препарати можем именно да разглеждаме като фактори, които водят до нарушена бариерна функция на кожата и лигавиците. Една част от алрегените, каквито са и домашните микрокърлежите, също са протази и разграждат нашите най-повърхностни слоеве на бариерите ни – епителните клетки, които покриват системите в контакт с околната среда.
Така че е необходимо много сериозно да се разгледат подобни данни, за да се осъществят и промени в законодателствата в държавите с оглед кое е допустимо да се използва в битовата индустрия, която е в близък контакт с нашия организъм. За пример можем да посочим данни от проведено проучване на амишите – религиозна общност в Америка, която не приема съвременния начин на живот и затова продължава да пере със сапун, който е на основата на мас и на сода. Реално при тях няма голяма честота на алергичните болести и астмата, което е още едно доказателство, че съвременният свят, увеличавайки от една страна удобствата на живота, от друга – разпространява вещества, които са вредни за хората.
Кои са най-честите алергии, срещани сред вашите пациенти и у българите като цяло?
Това, което се среща при българите и това, което се среща при европейците и при американците, е най-честата алергична болест, а именно алергичният ринит, често изявен като алергичен риноконюнктивит и като проява на целогодишна или най-вече на сезонна алергия. Вече започна брезовият сезон и първите пациенти за тази година са вече в нашите кабинети. Доста топла зима имахме тази година и доста рано брезовите полени започнаха да се разпространяват в околната среда.
Астмата е също много честа болест. В ранна детска възраст това е вирус-индуцираната астма, а по-късно – алергичната астма. Много голям проблем напоследък е тежката астма. За щастие, вече имаме какво да предложим и на тези пациенти – съвременните биологични препарати могат изцяло да променят живота на пациентите с тежка астма.
Кои са рисковите фактори за проява на това заболяване? Състояние или заболяване е алергията?
Трудно ми е да посрещна вашите очаквания за алергия и да ги срещна с моята представа. Алергията е причина за заболяване и в този смисъл тя не е нито състояние, нито заболяване, а по-скоро е причина за алергични болести. Алергията към определен агент от околната среда, като домашни микрокърлежи, плесени, полени, алерген от котка, куче или някое друго животно, може да доведе до алергично заболяване, каквото е алергичната хрема, алергичния конюктивит, алергичната астма, атопичния дерматит, контактната уртикария и т.н. Кои са рисковете? Разбира се, има генетична предиспозиция, но докато през 19. век всички тези хора с тази генетична предразположеност не са имали околна среда, която да я изяви, в съвременните напреднали икономически страни, към които в този контекст се причислява и България, факторите на околната среда, за съжаление, допринасят и предразполагат тези хора да развият алергична болест.
На каква възраст най-често са пациентите ви?
Принципно, алергията е болест на младите хора. С напредването на възрастта, намалява изявата на алергичните прояви и това е в контекста на спада на активността на имунната система на човека като цяло. Алергичните болести са един вид отговор на силната имунна система. Това е един изкривен имунен отговор, който вместо да се насочва към борба с вируси, бактерии и др., той се бори, както често казвам, все едно с вятърни мелници, т.е. абсолютно безсмислено организма хвърля усилия да се бори с неща, които са безобидни за него, а именно алергени, които на практика въобще не са вредни за него.
Примерно, много пациенти се чудят дали нямат алергия от миризми, от тютюн и др., но това не е алергия, а са иритативни, токсични въздействия, които при някои хора с по-чувствителни дихателни пътища могат да се провокират пристъпи на задух или ларингеална дисфункция. Много често тези пациентите всъщност имат ларингеална дисфункция, а не алергия. За съжаление, тази болест все още е малко известна и повечето пациенти кашлят с години преди да попаднат на алерголог, който да им постави диагноза и да им назначи правилното лечение.
Така че нашите пациенти най-често са млади. Пикът на сенната хрема например е около тинейджърска възраст, но и по-късно могат да се развият алергии. Има пациенти, при които сенната хрема се развива за първи път на 30-40 и дори на 50 години.
Често ли се срещат алергии у новородени и малки деца под 1 година? Алергии има и при малки деца, рядко обаче те са под 6-месечна възраст. Все пак се изисква известно време организмът да има контакт с алергена, за да се развие алергия. Много родители примерно се страхуват да заведат детето си в планината, за да не бъде ужилено и евентуално да се стигне до фатален инцидент. Няма как, ако досега това дете не е било жилено, едно ужилване от пчела или оса да направи алергична реакция. Така е невъзможно и първият поленов сезон да предизвика алергична болест при едно малко дете. Трябва да минат няколко сезона, за да се прояви реакцията и именно затова обикновено децата развиват сенна хрема след 3-4-годишна възраст.
При малки деца, тези под 1 година, е характерна хранителната алергия. В тази възраст много често те имат атопичен дерматит като той се среща при около 20% от децата, което е една ужасяваща цифра. За щастие, при по-голяма част от тях той преминава с възрастта. Отива в ремисия на третата, на петата година и рядко продължава в училищна възраст. Така че най-честата алергична болест при децата под 1 година е атопичният дерматит, който може при около 30% от случаите да е провокиран и от хранителна алергия. В тази възраст доминира алергията към краве мляко, малко по-късно е алергията към яйчен белтък. По-късно вече ядките започват да стават проблемни – предимно фъстъците, както и другите дървесни ядки като кашу, лешници и др.
Какви са симптомите на алергичното състояние? Кога да се обърнем към специалист?
Симптомите са различни, според това каква е алергичната болест. Например, проявите на респираторната алергия са кихане, сърбеж в носа, сърбеж в очите, сълзене, водниста секреция от носа, запушване на носа, зачервяване на очите, кашлица, експекторация, т.е. изхвърляне на храчки, свирене и стягане в гърдите, но с това всъщност описах и картината на бронхиалната астма.
При хроничната уртикария, която е около 1% и не е толкова честа колкото ринита, също не малка част от пациентите имат и подобни симптоми. Уртикарията протича със силно сърбящ обрив по тялото, с уртики подобно на плаки, същност не случайно името ѝ идва от уртика, което е латинското име на коприва, т.е. обривът прилича на ожарено от коприва. Индивидуалните обривни единици изчезват в рамките на 24 часа, така че ако един обрив персистира повече от 24 часа той не е уртикария и наистина е една от честите причини за консултация с алерголог.
Проявите на медикаментозна алергия са различни обриви, които могат да бъдат и уртикариални, но могат да бъдат и еридемопапулозни обриви, които вече не изчезват бързо и са с васкулитна характеристика т.е. характеризират се с възпаление на съдовете.
При ужилване, когато има алергична реакция, се получават големи реакции на мястото на самото ужилване. Ако една местна реакция на ужилване е по-голяма от 10 см, пациентът трябва да бъде консултиран с алерголог, защото може да е проява на алергия. Обаче, дори и при наличие на ограничена реакция на мястото на ужилане, ако има далечни обриви, това със сигурност може да е пак алергична реакция и непраменно трябва да бъде направена консултация със специалист.
При всякакви съмнения за медикаментозна или хранителна алергия, за хиперсензитивни васкулити, или други трябва да се търси специалист алерголог.
Как се поставя диагнозата? Навременно ли се диагностицират алергиите у нас и до какво може да доведе нелекуваното състояние?
За съжаление, алергиите често не се диагностицират навреме. Има и широко разпространени заблуди, че алергиите не се лекуват и много общопрактикуващи лекари изобщо не считат за нужно да изпратят пациентите на алерголог. И при астмата също наблюдаваме сериозно забавяне в поставянето на диагноза. Много често кашлица, задух, свирене в гърдите се интерпретират, особено през есенно-зимния сезон, като вирусно заболяване и лекарите изписват сиропи за кашлица, антибиотици, и пропускат, че всъщност това не бронхит, а е бронхиална астма. Така че, за съжаление, често минава година или две, докато една бронхиална астма бива диагностицирана.
Сенната хрема сравнително лесно се диагностицира и от общопрактикуващи лекари, но и там все още битуват много вредни практики. Мислех, че вече в първата трета на 21. век няма да виждам, но скоро видях пациент, на когото при всяка сенна хрема, всяка година се дават дългодействащи депо кортикостероиди, с които той се чувства добре, но това е много вредно лечение за една болест, която не е толкова тежка и може да бъде добре контролирана с много по-безобидно лечение. Хубаво е общопрактикуващите лекари да изпращат по-често пациентите си с подобни оплаквания при специалист. Още повече, че вече има стратегическо лечение, което променя естествения ход на болестта, а именно имунотерапията. Тя вече не е само инжекционна терапия, но се прилага и подезично и дава много добри резултати. Ако не бъде лекувано това състояние нещата може да се усложнят като факт е, че до 40% от пациентите с алергичен риноконюнктивит развиват впоследствие и астма, ако не са лекувани. Едно неовладяно състояние обикновено води до разширяване на алергиите.
Една анафилаксия обаче може да бъде повод за фатален изход. Затова е много важно, ако имаме някаква предишна реакция, която прилича на алергия, непременно пациентът да бъде насочен към алерголог.
Как болните да се ориентират за наличието на алергично състояние?
Пациентите могат да се ориентират по симптомите, които вече изброих по-горе. Ако има такива симптоми, непременно трябва да помислят за алергия. Примерно, ако пролетно време има кихане, сърбеж в носа и очите, без зачервяване на очите, много по-вероятно това да е всъщност сенна хрема, отколкото да е вирусна инфекция, особено, ако състоянието се повтаря ежегодно. Тогава със сигурност имаме случай на сенна хрема.
При пристъпи от задух непременно трябва да се мисли за алергия.
Обривите, както и тежките анафилактични реакции също са симптоми, които трябва да ориентират за наличието на алергично състояние.
Кога се обострят сезонните алергични състояния?
Обострят се именно през пролетния сезон, обаче могат да започнат и доста рано, например още през февруари. Тази зима, както вече казах, беше много топла и доста рано започнаха да цъфтят брезите. Принципно, ранна пролет с пик април обикновено цъфтят брезовите дървесни видове – бреза, леска и елша. По-късно са буковите, а краят на май-юни е пикът на тревните видове – райграс, ливадина, тимотейка. Те всъщност са и тези, които предизвикват и най-много алергии сред нашето население. Тогава обикновено най-много пациенти имат оплаквания. Къснолетните алергии са плевелните, които цъфтят към края на юли-август, а амброзията – към края на август-септември. Амброзията все повече се разпознава и в нашата страна. Тя е плевел, който е изключително агресивен алерген.
Можем ли да се предпазим?
Между другото, маските, които използвахме за Сovid бяха сравнително подходящо предпазно средство и за сенните хреми, но се съмнявам някой със сенна хрема да ползва маска, въпреки че би му помогнала. Пациентите могат поне да ползват слънчеви очила, за да не попадат алергените директно в очите им. Освен това, назалните спрейове с морски води също много помагат. Промивките с морски води до голяма степен намаляват останалото по носната лигавица количество алергени и по-рядко успяват да инициират алергична реакция.
Хубаво е страдащите от алергии да избягват да преминават през тревни площи в разгара на сезона и да стоят повече в затворени помещения.
Обикновено в планината растенията цъфтят по-късно и трябва да се предпочитат пред ниските полета, където е започнал цъфтежа на даден полен. През лятото морето също е вариант – там има по-малко полени, защото морето и морският бриз обикновено намаляват количеството полени, така че пациентите със сенна хрема се повлияват добре.
Друг е въпросът да речем при алергията към домашен прах. Тя не е сезонна, но може да има едно пролетно влошаване, защото тогава има известен пик в размножаването на домашните микрокърлежи. Тук, обаче, морският климат не е предпочитан и е добре пациентите, особено тези с тежки астматични пристъпи, да го избягват, за да се спасят от проява на заболяването.
Лечима ли е алергията и кои са най-ефикасните лекарства, предлагани на пазара?
Лечима е, но рядко се постига това, което се иска от пациентите, а именно да бъде излекувана напълно. До това желано състояние се доближава всъщност в голяма степен имунотерапията. Прилагането на големи концентрации алерген, към който пациентът е алергичен, е нещо като алергенна ваксина и до голяма степен наистина може да излекува пациента, тоест той да може да понася сезонния или пък целогодишния алерген без оплаквания. Разбира се, най-ефикасното средство срещу алергията е липсата на контакт със самия алерген, но това не винаги е възможно.
Всички лекарства са ефикасни, когато се използват при подходящия пациент и при подходящата диагноза – антихистамините, локалните кортикостероиди, локалните антихистамини, инхалаторните кортикостероиди при астма, бронходилататорите. Всички те са много ефикасни. За съжаление, съществуват и много хранителни добавки, които пациентите понякога предпочитат да вземат, но те не са доказали своята ефикасност в клинични проучвания въпреки, че в листовките им има твърдения, че те помагат при едни или други заболявания. Те също са химия, подобно на синтетичните лекарства. Мога да кажа, че повечето антиалергичени лекарства са безопасни и затова, не бива да се избягват. Така че, подобно поведение от страна на пациентите не е много разумно.
Достъпни ли са по-новите медикаменти за българския пациент?
Да, най-новите медикаменти са достъпни и за българския пациент, включително и скъпите биологични медикаменти. Принципно разполагаме с широк набор от лекарства, като по-скъпите, такива като инхалаторните препарати за бронхиална астма и скъпоструващите биологични препарати, са покрити от Здравната каса.
На пазара се предлага богата гама от антихистамини и как можем да се ориентираме в избора си?
Не е от компетенцията на пациента да се ориентира сред антихистамините, но това, което бих препоръчала е да се избира втора генерация антихистамини, а не първа. Между другото, във всички международни ръководства не се препоръчва употребата на стари антихистамини, поведение, което, за съжаление, е много разпространено сред нашите пациенти. Те, често си ги купуват сами, може би защото им звучат познато или просто имитират думата алергия. Това е много грешен подход, защото те имат изразена сънливост, увеличаване на апетита, напълняване, пресъхване на устата, спиране на уринирането. Всички тези странични ефекти са избегнати при съвременните антихистамини.
Съществуват ли нови генерации медищаменти, които са по-безопасни и по-комфортни за прием от пациентите?
Съществуват нови генерации медикаменти и те трябвя да бъдат предпочитани. За съжаление, едно сравнително скорошно проучване показа предпочитанията на пациентите в България, за разлика от пациентите в Румъния и в Гърция, към употребата на стари антихистамини със странични ефекти. Така че моят апел към пациентите и техните общопрактикуващи лекари е да не изписват и купуват стари лекарства, тъй като те са по-слаби като ефективност, трябва да се взимат на двукратен или трикратен дневен прием, имат странични ефекти, докато новите лекарства се взимат само по веднъж на ден, нямат странични ефекти и са изключително ефикасни.
Интервю с проф. д-р Мария Стаевска, началник на Клиника по клинична алергология, УМБАЛ „Александровска“, София
Автор: Портал на пациента
