Доц. д-р Стефан Найденов е специалист по Кардиология и Вътрешни болести с над 20-годишен клиничен опит в диагностиката и лечението на сърдечно-съдови заболявания: артериална хипертония, исхемична болест на сърцето, сърдечна недостатъчност, ритъмни нарушения, клапни сърдечни заболявания и др.
От 2003 г. до момента доц. Найденов работи в кардиологичното отделение на Клиниката по Пропедевтика на вътрешните болести „Проф. Ст. Киркович“ към УМБАЛ „Александровска“. Има над 100 научни публикации в национални и международни медицински издания. От 2016 г. до момента доц. Стефан Найденов е отличен седем пъти от в. „24 часа“ със сертификат „Лекар, на когото българите вярват“. Разговаряме по повод новоизлязлата му монография „Маски на резистентната хипертония“.
– Доц. Найденов, защо нарекохте новата си монография „Маски на резистентната хипертония“?
– Много хора с трудно контролируемо високо кръвно налягане често получават диагнозата „резистентна хипертония“. Истината е, че това състояние се среща по-рядко, отколкото изглежда в ежедневната практика.
Нерядко като „резистентна“ се определя хипертония при пациенти, които не приемат редовно предписаните лекарства, при които терапията не е в достатъчна доза или не е назначена най-подходящата комбинация. Понякога става дума за псевдорезистентност – например високи стойности само в лекарския кабинет („ефект на бялата престилка“), неправилно измерване на кръвното налягане у дома или други технически неточности. В други случаи причината може да е вторична хипертония.
При много от тези пациенти кръвното налягане остава над целевите стойности въпреки провежданото лечение, но това не означава, че става дума за истинска резистентна хипертония, тъй като те не покриват необходимите диагностични критерии.
От изключителна важност е своевременно да се търсят и разпознават причините, които „имитират“ резистентна хипертония. Някои от тях са свързани с повишен сърдечно-съдов риск, но добрата новина е, че в повечето случаи подлежат на лечение или корекция. Когато се установи конкретният проблем и се приложи правилният подход, може да се постигне значително по-добър контрол на кръвното налягане и да се подобри дългосрочната прогноза.
– Кои са тези състояния, с които се бърка резистентната хипертония?
– Много хора смятат, че щом кръвното им налягане остава високо въпреки лечението, това означава „резистентна хипертония“. В действителност не става дума за истинска резистентност, а за други фактори, които възпрепятстват постигането на добър контрол върху стойностите на кръвното налягане.
Най-често причините за това са:
- Нередовен прием на назначените медикаменти: пропускане на таблетки, самоволно намаляване на дозата или спиране на терапията.
- Неподходяща терапия: недостатъчни дози или неподходяща комбинация от медикаменти.
- Грешки при измерване на кръвното налягане: неправилна техника, неподходящ апарат или високи стойности само в лекарския кабинет („ефект на бялата престилка“).
- Нездравословен начин на живот: наднормено тегло, прекомерна консумация на сол с храната, алкохол, тютюнопушене
- Стрес и липса на достатъчна физическа активност.
- Други заболявания. Понякога високото кръвно налягане е симптом на друго състояние, например: бъбречно заболяване, обструктивна сънна апнея (спиране на дишането по време на сън), хормонални нарушения и. др. В тези случаи говорим за вторична хипертония, а не за истинска резистентност.
При много пациенти се установява повече от една причина за непостигане на контрол върху хипертонията (комбинация от фактори), например затлъстяване, намалена физическа активност, повишена консумация на сол, системна злоупотреба с алкохол, непридържане към назначеното лечение, обструктивна сънна апнея и др.
Важно е преди да поставим диагнозата „истинска резистентна хипертония“, да се изключат всички посочени причини. В много случаи, когато се открие и коригира реалният проблем, кръвното налягане може да бъде овладяно значително по-добре.
Истинската резистентна хипертония е по-рядка, отколкото изглежда на пръв поглед – при стриктно спазване на диагностичните критерии тя се среща при не повече от 5–10% от лекуваните пациенти с хипертония. В същото време обаче, според актуални данни, около 50–60% от всички лекувани хипертоници и приблизително 20–30% от тези на тройна медикаментозна комбинация не успяват да постигнат прицелни стойности на артериалното налягане.
Пациентите, които не постигат контрол въпреки тройна терапия, но не изпълняват останалите критерии за терапевтична резистентност, се определят като случаи на „привидно“ или апаратно резистентна хипертония. Именно в тази група – приблизително 10–20% от лекуваните – често се крият т.нар. „маски“ на истинската резистентна хипертония, като псевдорезистентност, неправилно измерване, вторични причини или неподходяща терапия.
– Какво представлява истинската резистентна хипертония?
– Според европейските препоръки (ESC, 2024 г.) хипертонията се счита за резистентна, когато кръвното налягане остава ≥140/90 mmHg, измерено в лекарски кабинет, въпреки:
- спазване на препоръките за по-здравословен начин на живот
- лечение с три различни медикамента в оптимални или максимално поносими дози, включително:
- диуретик (тиазиден или тиазидоподобен),
- РААС блокер (АСЕ-инхибитор или АРБ),
- калциев антагонист.
- Много важно условие е високите стойности да бъдат потвърдени и извън лекарския кабинет – чрез домашно измерване или 24-часово Холтер-мониториране. Това се прави, за да се изключи т.нар. „ефект на бялата престилка“ и други форми на привидна резистентност.
Повишаването на кръвното налягане не се дължи на една единствена причина, а е резултат от сложно взаимодействие между вътрешни фактори в организма и външни влияния. От страна на пациента значение имат съдовите, бъбречните, неврохуморалните, метаболитните и генетичните особености, както и възрастта. От друга страна, начинът на живот – повишен прием на сол, наднормено тегло, липса на движение, хроничен стрес – също играе съществена роля.
Под въздействието на тези фактори се нарушава равновесието между вещества със съдосвиващ ефект (ангиотензин II, алдостерон, норадреналин, вазопресин, ендотелин и др.) и вещества със съдоразширяващо действие (азотен оксид, простациклин, брадикинин и др.). Когато съдоcвиващите механизми започнат да преобладават, съдовият тонус се повишава и артериалното налягане постепенно се увеличава.
Един от основните механизми в този процес е повишената активност на ренин–ангиотензин–алдостероновата система. Активирането ѝ води до свиване на кръвоносните съдове, задръжка на натрий и вода (което увеличава обема на циркулиращата кръв) и структурни промени в съдовата стена. С времето тези промени намаляват еластичността на артериите и ги правят по-ригидни.
Допълнителен принос има и засилената активност на симпатикусовата нервна система, която увеличава сърдечната честота и периферното съдово съпротивление. С напредване на възрастта естественото „стареене“ на съдовете – загуба на еластичност и повишена ригидност – допълнително улеснява покачването на кръвното налягане. Метаболитни състояния като затлъстяване, инсулинова резистентност и хронично възпаление още повече задълбочават съдовата дисфункция.
При резистентната хипертония тези механизми са по-изразени и по-трудни за повлияване. Често е налице повишена чувствителност към сол и склонност към задръжка на течности. Предполага се и относителна, понякога „скрита“ алдостеронова свръхактивност, която поддържа високото налягане въпреки лечението. Поради това резистентната хипертония представлява по-сложен клиничен фенотип, който изисква индивидуализиран и цялостен терапевтичен подход.
– Как се лекува резистентната хипертония?
– Според европейските препоръки лечението на резистентната хипертония започва с потвърждение, че кръвното налягане наистина остава високо, въпреки правилно проведена терапия и добър прием на лекарствата. Първата стъпка е оптимизиране на начина на живот – ограничаване на солта, редукция на теглото, повече физическа активност, намаляване на алкохола и контрол на стреса.
Медикаментозното лечение задължително включва три основни групи лекарства: РААС блокер (АСЕ-инхибитор или АРБ), калциев антагонист и тиазиден или тиазидоподобен диуретик в максимално поносими дози. Ако въпреки това кръвното остава високо, към терапията обикновено се добавя минералкортикоиден рецепторен антагонист (най-често спиронолактон), тъй като при много пациенти има повишена алдостеронова активност.
При необходимост могат да се включат и допълнителни медикаменти от други групи (бета-блокери, алфа1-блокери, централно действащи медикаменти като клонидин или моксонидин, както и директни вазодилататори), според индивидуалния профил на пациента и съпътстващите заболявания. Важно е паралелно да се търсят и лекуват съпътстващи състояния като сънна апнея, бъбречно заболяване или медикаменти, които повишават кръвното налягане. Едва след изчерпване на медикаментозните възможности и при внимателен подбор на пациентите може да се обсъди интервенционално лечение, като например ренална денервация.
– Какво представлява това интервенционално лечение?
– Симпатикусовата ренална денервация е минимално инвазивна процедура, при която чрез катетър, въведен през артерия на крака, се достига до бъбречните артерии и се прилага енергия (най-често радиочестотна или ултразвукова), за да се прекъснат част от симпатикусовите нервни влакна около тях. Тези нерви участват в регулацията на кръвното налягане, като стимулират отделянето на ренин, задръжката на натрий и повишаването на съдовия тонус. При пациенти с резистентна хипертония често се наблюдава свръхактивност на симпатикусовата нервна система, включително на бъбречно ниво. Чрез намаляване на тази нервна свръхстимулация се очаква понижаване на ренин–ангиотензин–алдостероновата активация, намаляване на задръжката на течности и спадане на периферното съдово съпротивление. Именно на тази физиологична основа се базира очакваната ефективност на реналната денервация при внимателно подбрани пациенти с трудно контролируема хипертония.
Друга процедура е барорецепторната стимулация. Това е устройство-базирана терапия, при която чрез имплантируем апарат се стимулират барорецепторите в областта на сънните артерии – естествени „сензори“ за кръвното налягане. Тази стимулация изпраща сигнал към мозъка, че налягането е по-високо, което води до потискане на симпатикусовата активност и разширяване на кръвоносните съдове. В резултат се очаква понижаване на сърдечната честота, намаляване на периферното съдово съпротивление и спад на артериалното налягане при подбрани пациенти с резистентна хипертония. Това интервенционално лечение все още не се прилага широко в клиничната практика.
– Вървят ли клинични проучвания на нови медикаменти за резистентна хипертония?
– Да, има такива медикаменти. Проучва се ефектът на селективен инхибитор на ензима алдостерон-синтаза (CYP11B2). Той потиска синтеза на алдостерон в надбъбречните жлези, което води до намалена задръжка на натрий и вода, понижаване на вътресъдовия обем и спад на кръвното налягане. За разлика от класическите минералкортикоидни рецепторни антагонисти, този медикамент намалява продукцията на алдостерон „в източника“, вместо да блокира неговото действие на рецепторно ниво.
Проучва се и двоен антагонист на ендотелиновите рецептори. Той блокира действието на ендотелин-1 – един от най-силните естествени вазоконстриктори в организма – което води до разширяване на кръвоносните съдове и намаляване на периферното съдово съпротивление и съответно на кръвното налягане.
В клинични изпитвания е също нов медикамент от групата на малките интерфериращи РНК молекули, насочен към ренин–ангиотензиновата система. Той действа чрез потискане на синтеза на ангиотензиноген в черния дроб – това е изходната молекула, от която започва цялата каскада, водеща до образуване на ангиотензин II. Като намалява количеството ангиотензиноген, лекарството понижава активността на ренин–ангиотензин-алдостероновата система „в самото начало“, което води до намалена вазоконстрикция, по-малка задръжка на натрий и спад на артериалното налягане. Предимството на този подход е, че медикаментът има продължително действие – прилагането му може да бъде през няколко месеца, което потенциално подобрява придържането към лечението при пациенти с трудно контролируема хипертония. Важно е да отбележим, че в момента и в България се провежда клинична програма със този иновативен медикамент с изключително обещаващи резултати. Това дава възможност на българските пациенти да участват в съвременни клинични проучвания и да получат достъп до нови терапевтични подходи.
Един съвет към пациентите, които имат неконтролирана хипертония, въпреки лечение с два медикамента (дори тя да не е все още резистентна), да обсъдят със своя кардиолог участие в клинично проучване.
Мара Калчева, Портал на пациента
