Половината пациенти с рак на гърда са показани за тази щадяща процедура
Неотдавна Българското дружество за борба с рака на гърдата проведе пациентски форум под мотото „Пътят на пациента с рак на гърдата – справяне с далечните ефекти от болестта и лечението“. Основна тема бе справянето с вторичния лимфедем, който настъпва след отстраняване на лимфни възли при рак на гърдата. За възможността да се предотврати възникването на лимфедем и за пътя на пациента с това усложнение разговаряме с д-р Мариела Василева. Тя е специалист по обща хирургия, председател на Българското дружество за борба с рака на гърдата. В момента работи в Медицински комплекс „Д-р Щерев“ в София.
Д-р Василева, какво привлече професионалния Ви интерес към лимфедема?
Водя битка за въвеждането на сентинелната биопсия на лимфните възли в България. Тя е стандартна практика в целия западен свят. Става въпрос за щадяща процедура, при която се избягва премахването на всички лимфни възли под мишницата, какъвто е класическият подход в хирургията при рак на гърда. Когато се премахнат всички лимфни възли, със сигурност в около 40% от случаите се развива лимфедем на ръката, а според някои проучвания засегнатите от лимфедем са 65%. Но когато се прилага сентинелна биопсия, в много от случаите това усложнение на онкологичната хирургия може да се предотврати.
Сентинелната биопсия не влиза ли в стандарта по хирургия? Защо се налага Вие да се борите за задължителното й въвеждане?
Това е болезнен въпрос. В момента още няма действащ стандарт по хирургия. Освен това в медицинските стандарти се регламентират изискванията, на които трябва да отговарят отделенията по хирургия, например колко лекари да работят, колко легла да има, все такива неща. Но не се регламентира пътят на пациента, нито пък как точно да го лекуваме.
Сентинелната биопсия не е задължителна в България, но е абсолютен стандарт за работа в цяла Западна Европа. Прилага се при пациенти, които нямат клинични данни за засегнати от рака лимфни възли. Всъщност това са половината пациенти. Така че при половината пациенти, подлагани на онкологична хирургия, тази процедура може да се приложи и да предотврати лимфедем. Нужен е само достатъчно мотивиран персонал и апаратура, която не е безбожно скъпа. При добро желание нещата може да се случат и така чрез профилактика да намалим случаите на вторичен лимфедем след онкологична хирургия.
Как се лекува лимфедемът?
Лимфедемът е един от най-значимите проблеми на оперираните от рак на гърдата, защото трудно се лекува. Основното лечение, достъпно в България, е компресивната терапия, която представлява поддържащо лечение, а не пълно излекуване.
Малък процент от пациентите са подходящи за операция, която представлява или трансплантация на лимфен възел, или възстановяване чрез анастомоза на връзката между венозната и лимфната система, за да се оттича нормално лимфната течност.
Хирургично лечение на лимфедем прилага ли се в България?
Правени са опити, но в момента нито един център в България не предлага хирургично лечение на лимфедем. В крайна сметка е важно да има резултати, да има излекувани пациенти. Дори в развитите страни на Запад този подход не дава категорично излекуване и 100% гаранции. Но пък има много добри резултати и качеството на живот на пациентите се подобрява значително.
Какво увреждане е лимфедемът?
Лимфедемът се образува в резултат на прекъсване лимфооттока от крайниците. При хирургия на рак на гърдата се прекъсва лимфооттокът от ръката. Но лимфедем може да се получи и при други оперативни интервенции, като лимфна дисекция при лечение карцином на маточната шийка, на ендометриален карцином и на всяко друго онкологично заболяване, което изисква премахване на лимфни възли.
Този вторичен лимфедем е най-тежкият и най-честият вариант. Има и първичен лимфедем, свързан с генетични фактори, но той е много рядък. Лимфедем може да се получи и в резултат на венозни заболявания, на сърдечно-съдова недостатъчност и др., но в тези случаи има терапии и повлияване. Докато вторичният лимфедем, свързан с оперативното премахване на лимфни възли, може да се излекува само оперативно.
Проблемът е, че това усложнение се развива понякога години след оперативната интервенция. Започва подуване на крайник и болка, нарушава се функцията на засегнатата ръка или крак. Може и да се възпали – така наречения еризипел (червен вятър), който се лекува с антибиотици.
Голям проблем за пациентите е, че нищо от лечението на лимфедем не се реимбурсира от Здравната каса. Напоследък от Българска асоциация лимфедем – пациентското сдружение – водят разговори с НЗОК, но няма яснота какво ще бъде заплащано от Касата. За лечението на лимфедем се изискват специални компресивни облекла. Не става въпрос за обикновените компресивни чорапи или ръкави, а за така наречената плоска плетка, която реално подпомага лимфната система. До момента бинтовете, компресиращите ръкави и чорапи не се поемат от Касата. Пациентите сами ги заплащат, а не са евтини. Около 300 лева са необходими само за закупуване на всички видове бинтове за бандаж. Освен това компресивните превръзки и бельо се сменят на 6 месеца. Това е постоянен разход за пациентите.
Лимфодренажните масажи амбулаторно също не се поемат от НЗОК. Няма и клинична пътека, по която тези пациенти да бъдат лекувани.
Къде у нас се прави лимфен дренаж?
От комуникацията ми с пациенти с лимфедем съм научила, че се прави на някои места, но навсякъде е платено от джоба на пациента.
Много е важно обаче лечението да бъде комплексно. Не може само да се прави лимфен дренаж, нито само носене на подходящото компресивно облекло, нито само диета за редуциране на теглото (защото мастната тъкан затруднява лимфната циркулация), нито само физическа активност. Всичко това, взето заедно, представлява комплексното лечение на лимфедем. Само че у нас няма мултидисциплинарен център, в който да се прави комплексно лечение амбулаторно или в болница.
Подценява ли се лимфедемът от медицинските специалисти?
Не му се отдава нужното внимание. Подценява се от колегите. Самите пациенти се срамуват от появата на лимфедем. Те дори не разбират защо се е появил, защото не са предупредени преди онкологична операция, че може да се случи, че това е често срещано усложнение, за което няма дефинитивно лечение.
Диагностиката не е трудна, но е необходима специална апаратура, каквато има само на едно-две места. Няма и обучени лекари. Пациентите обикновено се насочват към съдов хирург, но всъщност диагностицирането на лимфедема трябва да се направи от лекар – специалист по физикална и рехабилитационна медицина. Освен да постави диагнозата, този лекар трябва да назначи и терапия – лимфен дренаж, компресивна терапия. Едва след това физиотерапевт извършва назначената терапия.
Впрочем от пациентската организация – Българска асоциация лимфедем – търсят специалист по физикална и рехабилитационна медицина, който се занимава с лимфедем. Ще се радвам, ако такъв лекар се свърже с Асоциацията, защото пациентите имат нужда точно от такъв специалист, който иска да се развива в това направление.
Автор: Мара Калчева, Портал на пациента
