Как се поставя диагнозата рак на гърдата?

Всяка установена лезия (образувание) в гърдата подлежи на тройна оценка – клиничен преглед, образно изследване и при необходимост биопсия

Клиничен преглед

Клиничният преглед на гърдите е първата стъпка в тройната оценка на лезиите на гърдата и остава ключов инструмент в рутинната профилактика и ранната диагностика. Препоръчва се при:

• Напипващо се образувание, забелязано от пациента.
• Болка в гърдите (масталгия) – едностранна или двустранна.
• Секреция от зърното (особено ако е кървава или едностранна).
• Видими кожни промени – хлътване, зачервяване, „портокалова кожа“.
• Промени във формата, размера или симетрията на гърдите.
• Промени в зърното – хлътване, язви, екзема.
• Профилактичен преглед при жени над 20–25 г., особено с фамилна анамнеза за рак на гърдата.
• Проследяване след лечение на злокачествено заболяване на гърдата.
• Преглед при увеличени аксиларни или надключични лимфни възли.

Клиничният преглед се извършва от лекар (хирург, специалист по образна диагностика или гинеколог) и включва оглед и палпация (опипване).

• Огледът се извършва в седнало положение при добро осветление като пациентката е със свободно отпуснати ръце, с вдигнати ръце над главата и с ръце на кръста (напрягане на гръдните мускули). Оценяват се асиметрия на гърдите, кожни промени (зачервяване, набръчкване, поява на язви), промени в зърното (вдлъбване, секреция), видими възли или деформации, патологично разширени вени.
• Палпацията (опипване) се извършва в седнало и в легнало положение като с плоската част на пръстите се обхожда гърдата с кръгови или вертикални движения. Палпират се аксиларните, лимфните възли около ключицата (над и под). Оценява се наличието на формация/лезия/уплътнение: локализация, размер, форма, подвижност, консистенция, болезненост; наличие на фиброкистични промени; секреция от зърното (може да се изцеди внимателно); реакция на околната тъкан и кожа; лимфни възли: големина, фиксация, брой. Всички находки се описват подробно: местоположение (по часовникова скала), големина, характер и др. При съмнение се назначават допълнителни образни и хистологични изследвания.

Рискове/странични ефекти от прегледа

Клиничният преглед е неинвазивен и безопасен метод, но има някои ограничения и потенциални неудобства като това, че не може да открие микроскопични или непалпируеми лезии; зависи от опита на изследващия лекар; по-труден е за интерпретация при млади жени с плътна жлезиста тъкан и може да доведе до фалшиво положителни/отрицателни резултати.

При прегледа пациентката може да има лек дискомфорт или болка при палпация на болезнени участъци, психологически дискомфорт, особено при първи преглед или тревожност. Има риск от субективна интерпретация, ако не се комбинира с образна диагностика. Способността на клиничния преглед да открива лезии в гърдата варира в широки граници – между 36% и 60% (2). Затова клиничният преглед задължително се последва от допълнителни изследвания.

Образни методи

Образните методи са неразделна част от тройната оценка на лезиите на гърдата и имат ключово значение за ранното откриване, поставяне на правиланата диагноза и проследяването на доброкачествени и злокачествени процеси. Изборът на метод зависи от възрастта на пациентката, плътността на жлезната тъкан, клиничните находки и съмненията, произтичащи от физикалния преглед. Образните методи се използват при всяко оплакване от страна на гърдите описано и при клиничния преглед и особено:

• при профилактичен скрининг при жени над 40 години
• фамилна обремененост за карцином на гърдата
• проследяване на установена лезия
• насочване и контрол при извършване на биопсия
• предоперативно стадиране на карцином на гърдата
• мониториране на отговора към лечение.

Образните методи включват мамография, ехография и ядрено-магнитен резонанс. 

• Мамография

Мамографията е златният стандарт в образната диагностика на гърдата. Това е рентгенов метод, който използва нискодозова радиация за визуализиране на вътрешната структура на гърдата. Има висока разделителна способност и осигурява изображения с изключителна дълбочина и детайлност. Изследването се извършва в изправено положение като гърдата се компресира между две пластини, за да се получи ясен образ. Обикновено се правят два проекционни образа на всяка гърда – краниокаудален (CC) и медиолатерален (MLO). 

Рисковете са излагане на ниска доза йонизираща радиация, дискомфорт при компресия на гърдата и по-ниска чувствителност при млади жени с плътна тъкан на жлезата. Дозата на облъчване на една мамографска снимка се равнява на облъчването на естествения радиационен фон на Земята за 3 седмици.

• Ехография

Ултразвуковото изследване (ехография) е безвреден метод, използващ високочестотни ултразвукови вълни за визуализиране на тъканите. Дава образи в реално време на монитор без да използва радиация. Методът е полезен при разграничаване на течни кисти от солидни маси, оценка на находки, които може да не се виждат на мамография, проследяване на гръдни импланти. Подходящ е като първо изследване при:

•  жени под 40 години, 
• бременни и кърмещи пациентки, 
• в допълнение към мамография при плътни гърди, 
• насочване при биопсия. 

Пациентката е в легнало положение като се използва трансдюсер, който се движи по гърдата с помощта на контактен гел . Визуализират се маси, кисти, дуктални структури и лимфни възли. Недостатъкът е, че това е метод, зависим от оператора – качеството на резултатите е свързано с опита на човека, който извършва прегледа.

• Ядрено-магнитен резонанс

Ядрено-магнитният резонанс използва магнитно поле и радиовълни за получаване на детайлни образи, често с контрастно вещество (гадолиний). Методът е безвреден, не използва радиация, неинвазивен и има много висока чувствителност за откриване на аномалии и спорни или съмнителни новообразувания. Подходящ е да се ползва при:

• Оценка на разпространение при вече диагностициран карцином (локален статус на двете гърди и аксилите)
• Скрининг при високорискови пациентки (BRCA мутации, фамилна анамнеза)
• Оценка на гръдни импланти и на тъканта на жлезите под тях
• Невъзможност за точна оценка чрез мамография/ехография

По време на изследването пациентката лежи по корем като гърдите са поставени в специални бобини. Обикновено се прилага венозен контраст. Продължителността е около 30–40 минути.

Рисковете са: алергична реакция към контраст; не се препоръчва при бъбречна недостатъчност; скъп и не винаги достъпен метод; може да предизвика дискомфорт при хора със страх от затворени пространства.

Допълнителни методи

• Томосинтеза (3D мамография): методът е с по-висока способност да открива лезии, особено при плътни гърди. Дозата на облъчването се равнява на 1.5 пъти дозата на мамографията.
• Контрастно мамографско изследване: нов метод, комбиниращ йоден контраст с мамография.
• Еластография (при ултразвук): оценява твърдостта на тъканта, използва се като допълнителен метод на ехографията.

Биопсия

Третата стъпка от оценката на лезии в гърдата е биопсията. Златен стандарт за поставяне на диагнозата рак на гъдрата е дебелоиглента биопсия.

Дебелоиглена биопсия

Това е медицинска процедура, при която се взема малко количество тъкан или клетки от даден орган или образувание в тялото (в случая гърдата), за да се изследват под микроскоп. Целта е да се постави точна диагноза – например да се установи дали едно образувание е доброкачествено или злокачествено, дали има възпаление, инфекция или други изменения. Златният стандарт за диагностика на лезии в гърдата е дебелоиглената биопсия. В литературата точността на дебелоиглената биопсия е докладвана като много близка до тази на отворената биопсия, но с по-малко усложнения. Според препоръките на EUSOMA от 2024-та година в над 98% от случаите, в които се налага извършване на биопсия, тя трябва да бъде дебелоиглена биопсия (кор биопсия) (8). Допуска се в 2% от случаите дебелоиглената биопсия да не е достатъчна за поставяне на диагноза.

Понастоящем дебелоиглената биопсия в България се извършва по НЗОК, ако се извършва в отделение по хирургия. От друга страна в Западна Европа, тази процедура е в ресора на специалистите по образна диагностика, тъй като те по-лесно извършват процедурата под ехографски контрол. Ехографският контрол е задължителен елемент от процедурата и дебелоиглената биоспия е показана за всеки тумор, независимо от размера (дори и за тези под 1см). Когато е платена цената на процедурата варира между 200 и 400 евро, като обикновенно отделно се заплаща имунохистохимията, необходима за поставяне на окончателната диагноза. Когато е по НЗОК, се извършва по амбулаторна процедура 44, за която е необходимо да имате направление номер 3 за хирург.

Индикация за провеждане на дебелоиглената биопсия е всяко образувание, което не може да бъде категорично определено като доброкачествено с ехомамография, мамография и понякога с ЯМР. Биопсията е задължителна при жени с новооткрита формация след 45 годишна възраст, независимо от вида на лезията на образни изследвания. 

Как се прави?

• Процедурата трае между 15 и 30 минути.
• Пациентката ляга в удобно положение в зависимост от местоположението на образуванието.
• Кожата се почиства и се прилага местна упойка
• Лекарят използва ехограф или друг образен метод, за да насочи иглата точно към лезията.
• Въвежда се дебела игла, която взема малко парче тъкан (тъканен цилиндър)
• Обикновено се взимат 4-6 проби за по-голяма достоверност.
• След процедурата на мястото на убождането се поставя компрес и превръзка и пациентката може да се прибере същия ден, освен ако не е нужно наблюдение.

Възможните усложнения след процедурата са локален хематом, болка, кървене и инфекция. Иглата за дебелоиглена биопсия е специално направена, така че да минимализира контакта на раковата и здравата тъкан. Рискът от разпространение на ракови клетки по пътя на иглата е нищожен, а ползата от правилно поставената диагноза е огромна.

Препоръки след биопсия:

• да се носи стегнат сутиен
• да се избягва физическо натоварване в първите 24 часа.
• да се наблюдава мястото на биопсията за подуване, зачервяване или изтичане на секрет.
• да се приеме обезболяващо в случай на нужда

Тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ)

Тънкоиглената аспирационна биопсия (ТАБ) е диагностична процедура, при която с помощта на много тънка игла се взима малко количество клетки от подозрително образувание в тялото. Материалът се изследва под микроскоп от лекар патолог с цел установяване на точна диагноза. Предимство на метода е, че е минимално инвазивен и евтин. Използва се за верификация на лезии в гърдата и лимфните възли.

Как се прави?

Процедурата трае 5-10 минути. Не се изисква специална подготовка. В повечето случаи не е необходима упойка, тъй като процедурата е бърза и минимално болезнена. 

Пациентката ляга удобно на кушетка. Кожата над изследваното място се почиства с дезинфектант.  С тънка игла (обикновено 22–25 G) лекарят пробожда образуванието. Чрез засмукване (аспирация) се взима малко количество клетки. Манипулацията следва да се прави под контрол на ехограф.  След процедурата на мястото се поставя малка превръзка.   Пациентката може да се върне към нормалните си дейности веднага. Недостатъците на процедурата са, че се взима само клетъчен материал, без тъкан и понякога резултатът може да е недостатъчен или неубедителен. При неясни резултати се препоръчва дебелоиглена (кор) биопсия или хирургична ексцизия.

Рискове/усложнения

Възможните усложнения са подобни на тези при дебелоиглената биопсия – хематом, инфекция, лек дискомфорт и боцкане,  кървене.

Хирургични биопсии

Хирургичните биопсии са инвазивни методи за диагностично изследване, при които хирургично се взема част или цялото подозирано образувание с цел хистологичен анализ. Те се извършват, когато иглените биопсии (тънко- или дебелоиглени) не дават достатъчно информация или при нужда от цялостна оценка на структурата на лезията.

Ексцизионната биопсия е процедура, при която цялото подозирано образувание се изрязва хирургично – както самото огнище, така и част от здравата тъкан около него (при нужда). Това е както диагностична, така и понякога терапевтична процедура.

Извършва се в случаите, когато:

• дебелоиглена режеща биопсия не може да бъде проведена;
• резултатът от предходна дебелоиглена биопсия не е убедителен;
• има несъответствие между биопсичния материал (например доброкачествена находка) и находката от образната диагностика (силно подозрителна за злокачествена)

Извършва се под местна или обща анестезия, в зависимост от локализацията. Хирургът прави разрез и премахва цялото образувание. Мястото се зашива, поставя се превръзка. Предимството е, че се получава пълна хистологична информация.

Недостатъците са, че процедурата е по-инвазивна. Има нужда от шевове и възстановителен период. Риск от белези или усложнения при по-дълбоки локализации.

Инцизионната биопсия включва хирургично вземане само на част от образуванието – най-често когато то е голямо или когато премахването му може да доведе до усложнения. Прилага се само при неясна диагноза при предходни негативни иглени биопсиии при пациенти с възпалителен карцином, когато няма обособена туморна формация и туморните клетки са само в съдовете.

Извършва се под местна или обща анестезия. Взима се клиновидна част от тумора, която се изпраща за хистологично изследване. Мястото се зашива и се поставя превръзка. Предимствата са, че позволява получаване на материал от по-дълбоки структури и процедурата е по-малко инвазивна.  Недостатъците са, че не се отстранява цялото образувание и може да се наложи повторна процедура след поставяне на диагнозата (например операция).

Автори: Д-р Ивелина Илиева, д-р Цветомир Иванов

Източник: Българско дружество за борба с рака на гърдата (BBCA)