Сентинелната биопсия е грижа за качеството на живот на пациента
Д-р Мариела Василева е със специалност обща хирургия, като се занимава изключително с лечение на пациенти с рак на гърдата. През 2016 г. защитава дисертация на тема „Прогностични и предиктивни фактори при карцином на гърдата“. През 2022 г. основава Българско дружество за борба с рака на гърдата и други гинекологични тумори. Създава и мобилното приложение LIFE – дневник за пациенти с рак на гърдата, което има за цел да повиши качеството им на живот и далечната преживяемост. Работи в Отделение по хирургия на МК „Д-р Щерев“ в София и в Научноизследователския институт на МУ-Плевен.
Разговаряме с д-р Василева по повод Седмицата за превенция на рака (16 – 22 февруари).
– Д-р Василева, все още ли ракът на гърдата е най-честото онкологично заболяване при жените в България?
– Със сигурност ракът на гърдата е най-честото онкологично заболяване при жените в света и в Европа – това са 30% от всички нови случаи на онкологични заболявания при дамите. Най-вероятно тази статистика е валидна и за България. Но не разполагаме с точни данни колко жени у нас се разболяват годишно от рак на гърдата поради закриването на Националния раков регистър през 2023 г. Оттогава чакаме Националната здравноинформационна система да поеме менажирането на регистъра и да получим реални данни.
– Кои са рисковите фактори за рака на гърдата?
– Много фактори допринасят за появата на рака на гърдата. Напредването на възрастта е рисков фактор за всяко онкологично заболяване. Има и наследственост при 10 – 15% от случаите, и то при младите жени, под 45-годишна възраст. Друг фактор е дефицитът на витамин Д. В последните години стана ясно, че жените в постменопаузална възраст най-често имат дефицит на витамин Д и съответно повишен риск за развитие на рак на гърдата.
Силен рисков фактор е затлъстяването. То не просто увеличава риска от предиабет, диабет и метаболитни нарушения, но влияе и на здравето на гърдите. Затлъстяването върви ръка за ръка с ниска физическа активност. Доказано е, че жените с умерена и сериозна физическа активност много по-рядко развиват рак на гърдата. А дори тези, които веднъж са развили рак на гърдата, ако поддържат много добра физическа активност, при тях намалява до 40% риска от рецидив.
Тютюнопушенето е рисков фактор за рак на гърдата при млади жени, в предменопаузална възраст. За съжаление България е на първите места по тютюнопушене при жените.
Употребата на алкохол, дори само по една алкохолна единица (25 мл) дневно, също се свързва с увеличен риск от рак на гърдата.
Смятам, че проблемите с психичното здраве също имат отношение към онкологичния процес.
Виждате колко много са рисковите фактори и човешкото тяло не може да реагира достатъчно адекватно на тях, което води до развитие на рак на гърдата.
– Как се прави превенция на рака на гърдата?
– Превенция означава да предотвратим рака. В този смисъл в превенцията е включен здравословният начин на живот. Той обаче не ни гарантира, че никога няма да се разболеем от рак на гърдата.
Друг тип превенция е на фамилната обремененост при жени с доказана генетична мутация, свързана с повишен риск от рак на гърдата и от рак на яйчниците. При тези жени превантивните мерки са доста радикални – хирургично отстраняване на двете гърди, а може да се наложи и отстраняване на яйчниците. По този начин те никога не развиват рак на гърдата.
Следващите профилактични мерки целят ранната диагностика – да открием максимално рано рака на гърдата. Това е разликата с правилата за профилактика на рака на маточната шийка, при който можем да се ваксинираме срещу Човешкия папилома вирус (HPV), който причинява този рак, а също и да направим ранна диагностика на носителство на НPV.
Редовните профилактични прегледи не предпазват от рак на гърдата, но пък са задължителни за една ранна диагностика и по-голяма ефективност на лечението.
– Какви са препоръките за скрининг на рак на гърдата?
– Добре е всяка жена на 25 – 30-годишна възраст да осмисли има ли в семейството си чести случаи на онкологични заболявания. Ако има и те са рак на гърда и рак на яйчниците, тази млада жена трябва да си направи първата консултация с генетик, да се направи генетичен тест, за да се прецени нейният индивидуален риск. На тази база ще се прецени каква профилактика трябва да предприеме, което включва и добро семейно планиране.
Ако жената няма фамилна обремененост, не се налага да се прави генетично изследване. Стандартната препоръка е ехография веднъж годишно при жени от 30 години нагоре. Това не е реално скрининг за рак на гърда, а цели създаването на навик за прегледи с презумпцията, че има и други болести на млечните жлези. Според Европейската комисия препоръките за скрининг на рака на гърдата започват от 45-годишна възраст с мамография. Това е най-подходящото скринингово изследване за рак на гърдата, което има все пак минимално лъчево натоварване. Ехографията е напълно безвредна, но не е толкова чувствителна. Най-информативното изследване е ядрено-магнитният резонанс, но той е много скъп и времеемък.
Мамография се прави и на по-млади жени (на 40 години), които имат плътни гърди, както и на жени с установена наследствена мутация и висок риск от рак на млечната жлеза. При вторите скринингът може да започне десет години преди възрастта, на която е поставена диагноза рак на най-младия член на семейството, или след 25-годишна възраст нататък.
При жените с плътни гърди може да се редува мамография с ехография или да се добави томосинтез (3D мамография), или ядрено-магнитен резонанс.
– Какъв е пътят на пациентката, която се диагностицира с рак на гърдата?
– Понеже нямаме национална скринингова програма, вариантите са два. Или жената сама напипва бучка, уплътнение в някоя от гърдите си и отива на преглед. Или бучката се открива на редовен профилактичен преглед.
Оценката на тази бучка (формация, уплътнение, лезия) включва клиничен преглед: да снемем анамнеза за фамилна обремененост и рискови фактори, да установим дали гърдата е плътна, дали формацията е подвижна и болезнена. Следват образни изследвания – ехография, мамография или ядрено-магнитен резонанс, тъй като клиничният преглед не може да установи дали формацията е доброкачествена (фиброаденом или киста), или пък е злокачествена.
Третата стъпка е извършването на дебелоиглена биопсия. Има и други видове биопсии, но в 98% от случаите ракът трябва да се потвърждава с дебелоиглена биопсия. Защото тя не пречи на последващото лечение и предоставя достатъчно информация, за да предприемем най-доброто лечение.
– Какво представлява биопсията, кой изследва материала и НЗОК заплаща ли всичко това?
– Всяка биопсия представлява взимане на материал от тумора, малко парченце тъкан или няколко парченца тъкан, като това може да се направи в амбулаторни условия. Пациентът ляга на кушетката, слага му се местна упойка и се убожда няколко пъти туморната формация под ехографски контрол с дебела игла (2 – 3 пъти по-дебела от иглата за мускулна инжекция). Прави се под ехографски контрол, за да сме сигурни, че сме уцелили формацията, колкото и малка да е тя. Убождаме няколко пъти, за да гарантираме наличието на достатъчно материал от тумора и след това патолозите да поставят диагнозата без никакво съмнение.
Амбулаторна процедура №44 може да се извърши по Здравна каса. Тя включва, макар и не напълно, последващия анализ на патолозите. Процедурата може да се направи не само по Здравна каса, а да се заплати от пациента, което включва стойността на процедурата, на иглата, труда на лекаря и изследването на материала в лабораторията по патология.
Добре е резултатът да излезе до една седмица. Когато отговорът е отрицателен за злокачествено заболяване, резултатът може да излезе и по-бързо. В практиката се случва забавяне, защото самата лаборатория има много проби за изследване или защото се установява онкологично заболяване, което изисква допълнително изследване на няколко имунохистохимични маркера.
– Кои са тези маркери?
– Това са рецепторите за естроген и прогестерон и рецепторите за HER2 (Човешки епидермален растежен фактор 2). Четвъртият маркер, който много ни интересува, защото по него съдим колко бързо се развива туморът, е така нареченият пролиферативен индекс (Ki 67). Той показва какъв процент от клетките в момента са в процес на делене.
Когато резултатът за HER2 не е категорично позитивен или негативен, се налага и генетично изследване, което пациентът плаща от джоба си.
– Защо е важно да се направи генетичното изследване?
– Може да се правят различни генетични изследвания, в различен етап от диагностиката и лечението. Но точно това генетично изследване за НЕR2 определя таргетната терапия, тоест дали да приложим или да не приложим конкретно насочена терапия към рецептора за НЕR2.
Същото е и при определянето на рецепторите за естроген и за прогестерон. Правим го, защото за тях има лекарства. Един тумор, който е позитивен за рецепторите за естроген и прогестерон, задължително трябва да бъде третиран с антихормонална терапия (ендокринна терапия). Тя може да е единствената терапия на пациента или да е допълнение към дрига системна лекарствена терапия.
Може само с имунохистохимични изследвания да сме категорични, че пациентът е позитивен за НЕR2, или чак след като сме направили и генетичен тест. Тогава даваме на този пациент антиНЕR2 терапия. Когато туморът е отрицателен и за хормоналните рецептори, и за НЕR2, няма никакъв смисъл да му прилагаме антихормонална терапия и антиНЕR2 терапия. Тогава според съвременните стандарти трябва да го лекуваме с имунотерапия. Тази модерна терапия навлезе в клиничната практика в България и се прилага широко.
В по-редки случаи, когато пациентът не е подходящ за имунотерапия, може да се приложи химиотерапия.
– Кога се прилага хирургия?
– Със сигурност хирургията има място в лечението на рак на гърдата. Прилага се най-вече при пациенти, които нямат далечни метастази. Това трябва да се установи чрез изследване със скенер или ПЕТ-скенер преди да започне каквото и да е лечение. Защото ако има далечни метастази, не е сигурно, че помагаме с хирургичното отстраняване на първичния тумор. Повечето проучвания доказват, че пациенти с далечни метастази в тялото не подлежат на оперативно лечение. Според съвременните препоръки, всички останали пациенти може да се излекуват радикално с хирургия.
Възможно е в следващите няколко години лекарствата да станат толкова ефективни, че хирургия да не бъде необходима. Но все още не сме достигнали този етап.
Хирургична може да е първата терапия, която пациентът получава, а може да се приложи след някаква системна лекарствена терапия – ендокринна, таргетна, имунотерапия, таргетна терапия и т.н.
– Доколко щадяща е съвременната хирургия?
– Нашата цел като хирурзи е да осигурим максимално добро качество на живот на пациентите, като оперираме минимално. Идеята е туморите в гърдата да изчезнат след системна лекарствена терапия или да са толкова малки при първата операция, че хирургичната намеса да е минимална.
Тъй като ракът на гърдата се разпространява първо в лимфните възли в подмишницата, в повечето случаи операцията на рак на гърдата включва интервенция и върху гърдата, и върху лимфните възли в подмишницата. Ние искаме хирургията на лимфните възли също да е минимална. Затова преди самата интервенция подлагаме пациента на някоя системна лекарствена терапия, която да изчисти метастазите в лимфните възли.
По-възрастни пациенти (над 70 г.) с малки, хормонпозитивни и бавно растящи тумори (с ниско Ki 67) дори нямат нужда от операция на лимфните възли.
– Вие сте радетел за извършване на сентинелна биопсия. Защо?
– Защото искаме да правим щадящи операции на лимфните възли. Ако премахнем всички лимфни възли в подмишницата, многократно се увеличава рискът от постоянен оток на ръката (лимфедем). Този оток може да не се развие веднага след операцията, а години след това. Но рискът е голям. Затова ние, хирурзите, прилагаме сентинелната биопсия, при която се повтаря пътя на разпространение на раковите клетки от гърдата към лимфните възли в подмишницата, като се премахват не всички лимфни възли, а само първите по този път.
Системната терапия в последните години е много ефективна и смисълът на хирургията е само за определяне стадия на заболяването. Има случаи, в които можем да избегнем каквато и да е интервенция на лимфните възли.
Често в България, когато се предлага нов подход, решаваме, че можем да го приложим на всички пациенти. Но за всяка процедура и лечение има индикации и контраиндикации, има подходящи за тях пациенти и неподходящи. Нашата роля е да открием най-подходящото лечение за конкретния пациент, а не да прилагаме едно и също на всички.
Мара Калчева, Портал на пациента
