Чрез слухопротезиране през първата годинка мозъкът успява да съзрее
Доц. д-р Петър Руев завършва медицина в Тракийския университет в гр. Стара Загора през 1993 г. Специализира УНГ болести, както има и допълнителни специализации във Вюрцбург, Бохум, Тюбинген, Фулда, Щутгарт (Германия), Грац, Залцбург (Австрия), Мехелен (Нидерландия), Цюрих (Швейцария), Измир и Александрия (Турция), Милано и Наполи (Италия), Тулуза и Париж (Франция) и др. Работи над 30 години във всички области на оториноларингологията и особено в отохирургията. Притежава допълнителна специалност по онкология и здравен мениджмънт. Придобива докторска степен с дисертация на аудиологична тема през 2003 г. За първи път въвежда и провежда слухов скрининг на новородени в България през 2001 г. Основава в Стара Загора първия извънстоличен център по кохлеарна имплантация (2013).
Разговаряме с доц. Петър Руев за значението на слуховия скрининг при новородените и на ранното слухопротезиране.
Доц. Руев, как се прави неонатален скрининг на слуха в България?
Скринингът на слуха на новородените е въведен чрез програма за детско и майчино здраве на Министерство на здравеопазването. Първият етап е обективно изследване на слуха на доносените бебета в родилните отделения с помощта на скринингови апарати, изследващи отоакустични емисии. Тези апарати показват дали има проблем и нужда от допълнителни изследвания.
Скрининг на слуха се прави и на родените преди термин (недоносените), на бебета с усложнения, за които се грижат в интензивните неонатологични отделения. Понеже в неонаталния период – от първия до 28-я ден след раждането, може да настъпят медицински събития, които да увредят слуха, скрининговото изследване при тези деца се извършва непосредствено преди изписването им от интензивното отделение. Освен с апарат за отоакустични емисии, се извършва и второ скринингово изследване – с автоматизирани слухови стволови евокирани потенциали. При него се изследва целият път от вътрешното ухо до ствола на мозъка.
На повторен слухов скрининг в рамките на три до шест месеца след раждането се подлагат бебетата с наличие на рискови фактори за увреждане на слуха, както и всички отпаднали от първоначалния слухов скрининг новородени.
Кои са рисковите фактори за увреждане на слуха?
Това са 12 рискови фактора, сред които недоносеност; прекарана жълтеница, налагаща кръвопреливане; бебета, подложени на ототоксични медикаменти; мозъчна асфикция (липса на кислород) по време на раждането; инфекции по време на бременността, фамилна анамнеза (някой от родителите е с глухота) и др.
Откога се прави скрининг на слуха на новородените у нас и какви са резултатите?
Задължителен скрининг на слуха на новородените се прави от септември 2015 г., тоест от близо 10 години. Болниците изпращат данните на РЗИ, а оттам данните се предоставят на Министерство на здравеопазването, за да се обобщят. Само че никой не ги анализира, защото данните са под формата на текст и не могат да се обработват дигитално. По пози повод ние от Българското национално сдружение по оториноларингология, хурургия на глава и шия направихме няколко срещи с колеги от Дружеството по неонатология и НЗОК. Нашата идея е резултатът от теста да бъде вписван в личното електронно досие на всяко новородено, за да може личният лекар да го види, системата да го вижда и проследява. Имахме срещи и в МЗ, даже с екипа, който обслужва НЗИС – информационното обслужване на Здравната каса. Но до момента няма все още решение на проблема.
Колегите неонатолози си изпълняват задачите по скрининга. Но децата, които са селектирани със слухови проблеми при скрининга, вече са наша задача – на оториноларинголозите. Ние трябва да установим колко от тези деца имат наистина слухов дефицит и колко от тях са с тежки слухови увреждания, които изискват слухопротезиране, рехабилитация и евентуално – кохлеарна имплантация.
Кога едно дете с увреден слух трябва да получи съответното лечение?
В нашата медицинска общност е прието децата да бъдат скринирани за увреждания на слуха до края на първия месец след раждането. До третия месеца трябва да се диагностицират проблемите със слуха и до края на шестия месец, ако детето е с тежка слухова загуба, да получи слухови апарати и да започне рехабилитация, след което до края на първата година трябва да се реши дали да се пристъпи към кохлеарна имплантация.
В Западния свят процесът е много по-бърз – децата се изследват до първия месец, до втория се диагностицират, а до третия месец се рехабилитират и т.н.
Защо е необходимо да се бърза?
Защото централните слухови отдели на мозъка се развиват само ако има звукови дразнения. Ако детето не чува, то не получава достатъчно звукова стимулация, и ако това не се открие и не се рехабилитира навреме, кората на мозъка няма да може да съзрее. Дори да слухопротезираме и рехабилитираме това дете след първата или след втората му годинка, то ще чува, но няма да може да изгражда адекватни звукови образи. Това означава, че няма да може да се социализира достатъчно добре в обществото.
Колкото по-рано настъпи процесът на стимулация на слуховия анализатор, било то със слухови апарати или кохлеарни импланти, толкова по-рано ще съзрее мозъкът и детето ще се развие по-пълноценно. Имайте предвид, че слуховият анализатор на плода се развива още през втория – третия месец на вътреутробния живот, че то чува още в утробата. Но ако има увреждане на слуховия анализатор, при раждането на детето вече сме загубили шест месеца. Ако минат още шест месеца или една година, детето вече е изолирано от звукова стимулация повече от година, година и половина. Това нарушава сериозно детското развитие, защото слуховият анализатор е изключително важен за развитие на речта и за интелектуалното развитие. В крайна сметка ние се отличаваме от животинския свят по това, че развиваме реч, с която общуваме помежду си. А ако не развием реч, ние се десоциализираме.
Има ли начин родителите сами да разберат, че бебето им не чува?
Могат, но това са предимно родители, които вече са имали деца със слухови проблеми и знаят какво да наблюдават. Докато родители без опит много трудно биха разбрали, че детето им не чува. Бебето започва да гука и хората се заблуждават, че видите ли то чува и издава звуци. За такива родители издадох преди време книжката „Чува ли моето дете“, в която описвам във всеки месец след раждането какво е нормално и какво не. Така родителите могат да се ориентират. Ако на един от поставените въпроси в брошурата, отговорът е „Не“, те трябва да се обърнат към специалист УНГ. За тази цел може да се ползват и специализирани интернет сайтове и телефонни приложения, където се предоставя нужната информация. Но от обща култура няма как да разберат.
Какъв е пътят на децата с проблеми на слуха у нас?
До третия месец трябва да сме направили допълнителните изследвания на слухови стволови евокирани потенциали, но не автоматичният им вариант за скринингови цели, а за диагностика. За да се направи такова изследване, децата трябва да са в покой, затова ги седираме – прилагаме медикаменти и предизвикаме сън. Когато не спят, децата са двигателно активни и вместо да регистрираме сигналите от слуховия път, може да регистрираме моторната активност на детето и да се заблудим. А сигналите по слуховия път са с много малки амплитуди. Необходимо е да усредним 1500 – 2000 сигнала и тогава ги разпознаваме. По този начин получаваме електрофизиологичен образ – подобно на електроенцефалограмата, но в резултат на звукова стимулация. Подаваме на децата звук с различен интензитет, регистрираме мозъчната активност и така разбираме дали чуват или не и какъв е прагът им на чуване.
Децата със слухови апарати и с кохлеарни импланти, които са рехабилитирани навреме, имат ли същите възможности като чуващите деца?
Разбира се. Едно от най-големите постижения на медицината в последните 30 години е създаването на кохлеарната имплантация. Слухопротезирането също дава резултати. Това са устройства, които усилват звука, но максимум до 70 децибела. Новородените с двустранна невросензорна глухота са с 90 до 110 децибела загуба на слуха. При тях слухопротезирането не може да даде необходимото усилване на звука, за да може децата да чуват нормално. В тези случаи прилагаме метода на кохлеарна имплантация, при която стимулацията не е по акустичен път, а по електрически път. С помощта на множество двойки електроди, които се поставят в кохлеата, директно стимулираме слуховия нерв. По този начин избягваме увредените слухови клетки или синапсите, които не могат да свържат слуховите клетки със слуховия нерв, и директно стимулираме слуховия нерв. А с помощта на слухово-речевата рехабилитация децата се научават да разбират смисъла на околните звуци. Ако това започне достатъчно рано, тези деца могат да пеят, да свирят, да говорят по телефона, да изучават чужди езици, да учат във висши училища и т.н. В крайна сметка те не се различават от децата, които нямат проблеми със слуха. Стават нормални членове на обществото, без никакви ограничения.
Има ли нещо ново в лечението на вродената глухота?
От 2024 г. има пробив в лечението на невросензорната глухота – успешно се създаде генна терапия. Може би ще дойде времето, когато ще има генна терапия за повечето генетични заболявания. Но на този етап само едно генетично заболяване, водещо до вродена глухота, се лекува успешно с генна терапия. За да се прилага тази терапия обаче, е нужен генетичен скрининг на децата със слухови увреждания. Все още не е напълно ясно колко трайна е тази генна терапия, тъй като е изминала само година от началото на нейното прилагане в Китай и в САЩ. Тепърва в Европа започва да се прави повсеместен генетичен скрининг на децата с слухови увреждания, за да се открие за кои от тях генната терапия би била подходяща.
Автор: Мара Калчева, Портал на пациента
