Клиничните пътеки може да подобрят психиатричната помощ у нас
Проф. д-р Христо Хинков завършва медицина през 1980 г. Придобива специалност психиатрия в психиатричната болница в Нови Искър. Специализирал е също в Белгия, Нидерландия, Дания, Япония и САЩ. В продължение на 10 г. е консултант психиатър в спешната болница „Пирогов“.
През 1997-1999 г. е началник отдел проекти в Министерство на здравеопазването, а в периода 1999-2001 е заместник-директор на Националната здравноосигурителна каса. През 2001 г. започва работа в Националния център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА), където защитава докторска дисертация. От 2014 г. до 2022 г. е директор на НЦОЗА. От 2023 г. е министър на здравеопазването в правителството на проф. Денков. В момента отново работи в Националния център по обществено здраве и анализи.
Разговаряме с проф. Хинков по повод предложението в 51-ото Народно събрание да се добавят от държавния бюджет 63 млн. лв. за психиатрична помощ. Още в 49-ия парламент бе изготвен, но неприет, законопроект, който уреждаше правата на пациентите, хуманен подход и адекватно финансиране на психиатричната помощ.
Проф. Хинков, каква е идеята на реформата в психиатричната помощ, на която винаги сте бил радетел?
Болните с тежки психични разстройства не трябва да се изолират от обществото, не трябва към тях да се подхожда различно от останалите пациенти в медицината. Психиатрията е медицинска дисциплина като всички останали и психичноболните не трябва да се изолират от обществото. Неправилно у нас болните от шизофрения например са подложени на изолация, стигматизация и дискриминация. Психиатричната помощ и услуги следва да се оказват в рамките на обикновени лечебни заведения. Психиатрията трябва да се интегрира в общата медицинска практика, лекуваща телесните заболявания.
Какво в българската психиатрична помощ не отговаря на стандартите в Европа?
Няма единни стандарти в Европа, но съществуват добри практики, които са вземани предвид при изготвянето през годините на стратегиите за психиатрична помощ в България. Най-големият проблем у нас е, че само се говори за добрите практики, а нищо не се прави те да се прилагат.
Занимавам се с проблема с психиатричната помощ от 2002 г. и оттогава съм участвал в създаването на редица проекти, програми, стратегии, които доведоха до малки промени в психиатричната система, но не доведоха до цялостната й реформа. На всички етапи срещаме съпротива, нежелание да се прави реформа или просто липса на пари.
По първите стратегии за психично здраве бе създаден модел на дневен център за психо-социална рехабилитация, защитен дом, социален асистент. Този модел бе приет от Министерството на труда и социалната политика и влезе в закона за предоставяне на социални услуги. Моделът допълва медицинската грижа, за да може човекът с хронична психична болест да функционира нормално в обществото. Така в Благоевград се изгради по пилотен проект дневен център за психо-социална рехабилитация в една сграда със психиатрична амбулатория, за да се допълват взаимно. Още тогава се видя, че е необходима регламентирана връзка между здравното и социалното министерство. Свидетел съм на опити на заместник-министри да се интегрира психиатричната и социалната грижа, като това залегне в закон или в подзаконов акт. По този начин може да се гарантира ежедневна комуникация и сътрудничество между работещите в дневен център и психиатричната амбулатория, вместо да се случва само на добра воля.
Голяма част от добрите практики в психиатричната помощ се правят на парче и замират. Дневният център в Слатина е пример за това, че психиатричната помощ може да се деинституционализира и психичноздравните услуги да се преведат в общността. Само че липсва цялостна идея за реформа на системата. А старите практики си продължават и това се вижда от периодичните доклади на омбудсмана, които са унищожителни по отношение на условията в държавните психиатрични болници (стационарите). Съпротивата на колегите е голяма. Те не искат да приемат, че техните болници са в толкова тежко състояние. А това е установявано многократно и от проверки на Комисията по изтезания към Европейската комисия. В четири доклада на тази комисия са дадени препоръки да се подобри системата. Имаме и препоръки от Европейската психиатрична асоциация. Нейната мисия у нас преди години установи, че една от причините за проблемите в психиатричната помощ е различният начин на заплащане. В тази връзка беше предложено лично от мене и направих всичко възможно да се въведат клинични пътеки по психиатрия, докато бях министър на здравеопазването. Но отново имаше съпротива и това не се случи.
Защо психиатрите не желаят клинични пътеки?
Защото смятат, че това ще намали финансирането на психиатричните болници от страна на държавния бюджет. Многократно съм обяснявал, че това няма да се случи. Освен това всяка държавна психиатрична болница ще може да сключи договор със Здравната каса. Изтъква се също като аргумент, че психичноболните били здравно неосигурени. Само че това е абсолютно несъстоятелно, защото и други неосигурени пациенти си получават помощ от НЗОК.
Проблемът е, че начинът на работа в психиатричните болници не е регламентиран и че след излизането на психичноболния от стационара не се проследява състоянието му от никоя служба. Това разкъсва процеса на лечение на болните, чието състояние трябва да бъде проследявано постоянно.
Нашият Национален център по обществено здраве и анализи е разработил програми за координация между отделните звена на психиатричната грижа, за сестрински грижи, за спешна педиатрична помощ, за специалист по водене на случаи (case manager). Задачата на специалиста по водене на случаи е да следи функционирането на психичноболния след лечението в стационар и да бъде негов адвокат. Тази практика работи без проблем от десетилетия в Западна Европа, а у нас лекуващите се от хронични психични заболявания, които са близо 2% от общото население, са оставени сами на себе си.
Какво точно трябва да се финансира допълнително, за да се подобри психиатричната помощ?
Приветствам да се дадат още 63 милиона лева от държавния бюджет за психиатрична помощ. Но може да се окаже тези пари да стигнат само за ремонти на психиатричните болници. Макар че ремонтите също са необходими, защото в някои от стационарите положението е ужасяващо. Ремонтите обаче няма да подобрят предоставянето на психиатрични грижи, няма да се промени начинът, по който се работи в психиатриите, няма да се увеличи персоналът там, което е огромен проблем. Факт е, че психиатрията става все по-непривлекателна специалност.
Психичноболните хора са най-уязвими и не могат да отстояват правата си, а тях ги третират в условия по-лоши от тези в затворите. Защо психиатрите се съпротивляват на промяната на това положение?
Не искам да обвинявам колегите. Работещите в психиатричните болници не са за завиждане, защото работата е тежка и те не са виновни, че условията са такива. Въпросът е в това, че трябва да има регламент за начина на работа. Една клинична пътека може да даде алгоритъм на работа, който да е оценен и да се заплаща от НЗОК. Ако си изпълнил определени дейности по клиничната пътека, ще ти се заплати. Цялата здравна система извън психиатрията работи по този начин.
Много негативно на психиатрията се отрази отмяната на акредитацията на болничните заведения, която, доколкото си спомням, бе направена през 2019 г. от тогавашния екип на Министерство на здравеопазването. Остана само акредитацията на лечебните заведения за учебна дейност, но не и за лечебна дейност, което на практика представлява форма на контрол на качеството на медицинската услуга. Отмяната на акредитацията на болничните заведения беше аргументирана с това, че се е изродила, че акредитационните комисии не правят нищо и че няма никакъв ефект от съществуването им. Да, няма ефект, ако акредитацията не се обвърже с възможността да се сключват договори със Здравната каса. Никой не иска да свърже тези звена на здравната система, за да заработи тя като смазана машина.
Защо все още много хора се страхуват от психичноболните и настояват те да се изолират от обществото?
Престъпленията, извършени от психичноболни, са далеч по-малко от престъпленията, извършени от абсолютно здрави, вменяеми хора. А престъпленията на шизофренно болни в психотично състояние са извършени в интензивен страх, като форма на защита от самата халюцинация. Този страх води вторично до агресия. Първична поява на агресия може да се появи у социопата, психопата, които са вменяеми, както и у съвсем здрави психично хора.
Стигматизирането на психичноболните е стара тема, още от 19 век. Френският философ Мишел Фуко в „История на лудостта в класическата епоха“ е описал най-подробно как се ражда лудницата, как се ражда затворът и т.нар. Голямо затваряне. В 21 век ние осъзнаваме, че психичноболните са част от нашето общество и че не са носители на злото. Отношението към психичноболните е цивилизационен въпрос, въпрос на култура, на знание, на разбиране и на човещина.
Когато човек с хронична психична болест е обгрижван, когато си пие лекарствата, може ли да живее неразличим сред останалите психично здрави хора?
Такъв човек, който си приема лекарствата редовно, може да бъде абсолютно интегриран в обществото, да си върши работата, да се издържа сам. Когато у човека се появи критичността през медикацията, тогава той е на прага на нормалното функциониране. Но му е необходимо наблюдение, за да се уловят някои флуктуации в развитието на болестта, и подкрепа. Обикновено когато болният престане да си приема лекарствата, настъпват сривове. На такива сривове бяхме свидетели напоследък и винаги ще се сблъскваме с тях, защото грижата за психичноболните у нас е намаляла, разкъсала се е и хората са оставени сами на себе си.
Автор: Мара Калчева, Портал на пациента
