Проф. д-р Валерия Калева е началник на Детска клиника по клинична хематология и онкология в УМБАЛ „Св. Марина” – Варна и ръководител на Експертен център по коагулопатии и вродени анемии към същата университетска болница. Ето какво сподели тя по повод Световния ден на хемофилията – 17 април.
Проф. Калева, какво заболяване е хемофилията и каква е неговата причина?
Хемофилиите са болести, които възникват от вроден дефицит на два от кръвосъсирващите фактори – фактор VIII или фактор IX – и според това се разделят на два типа – хемофилия А и хемофилия В. И двете форми са полово свързани с Х-хромозомата и засягат изключително само мъже, докато дъщерите и майките са носителки на хемофилната наследственост. Среща се с еднаква честота във всички етнически групи и раси, като честотата на хемофилия А е приблизително 1 на 6000 мъже, а на хемофилия В – 1 на 30 000. Около 30% от случаите възникват спонтанно, без предхождаща фамилна анамнеза за хемофилия. Клинично се представят с различни по вид кръвоизливи, чиято честота и тежест зависят от степента на дефицит на коагулационния фактор. Най-често се засягат големите стави на крайниците, следвани от мускулни хематоми, кръвоизливи в меки тъкани и в гастроинтестиналния тракт. При жените носителки на хемофилния ген обикновено липсват клинични прояви, но могат да имат оплаквания от лесна поява на кожни екхимози (синини,) продължително менструално кървене, по-дълготрайно кървене след травма или хирургични манипулации и др.
Колко семейства са засегнати в страната?
Броят на пациентите с хемофилия е около 630, от които около 100 са деца. Точният брой е неизвестен поради липса на национален регистър.
Как се диагностицира хемофилията?
Болестта трябва да се подозира при момчета и мъже с абнормно кървене при леко нараняване, придружено с изолирано удължаване на активирано парциално тромбопластиново време (аРТТ). Всички останали тестове от основния лабораторен хемостазен панел са нормални. С количествено определяне на активността на фактор VIII и IX се определят както типът (А и В), така и тежестта на заболяването. Нормалните нива на плазмена активност на кръвосъсирващите фактори VIII и IX при лица след ранна детска възраст е в диапазон между 0.5 и 1.5 U/mL (50% и 150%). Тежестта на хемофилия се определя от нивото на активност на кръвосъсирващия фактор: тежка форма е при дефицит на фактор VIII или IX под 1%, средно тежка – между 1% и 5%, и лека – над 5%.
Какви усложнения предизвиква, когато не се лекува?
Ставните кръвоизливи са най-типичната проява на тежката форма на хемофилия, като най-обичайните места са колене, следвани от лакти, глезени, рамене и китки. Крайният резултат от рецидивиращото кървене е развитие на прогресиращо ставно и костно увреждане, водещо до осакатяващи артрити и тежка инвалидизация, познати в литературата като хемофилна артропатия. Второто по честата сериозно усложнение е образуването на хемофилни псевдотумори при недостатъчно добре лекувани мускулни хематоми. Причина за фатален изход или за трайни неврологични усложнения могат да бъдат кръвоизливи в централната нервна система.
Как се лекува хемофилията – утвърдени и съвсем нови терапии?
През последните 50 години в основата на терапевтичното поведение е заместителното приложение на лекарствени коагулационни фактори VIII или IX. Целта е достигане на хемостатично адекватни плазмени нива и така се предотвратяват (профилактика) или лекуват кръвоизливи. Основната цел на профилактиката е да предотврати поява на хемартрози и развитие на артропатия чрез поддържане на постоянно хемостатично ниво на липсващия коагулационен фактор. От 2015 г. всички нуждаещи се деца в България получават профилактика в оптимални терапевтични режими, а от две години насам – и голяма част от възрастните с тежка хемофилия или с анамнеза за животозастрашаващи кръвоизливи.
През последните години фармацевтичната индустрия предложи на пазара нов вид коагулационни фактори с удължен полуживот. Те предоставят възможност профилактиката да се осъществява през по-големи интервали, с по-голямо удобство при лош венозен достъп, по-високо пациентско придържане към лечението и по-широко прилагане на профилактичните режими. В нашата страна достъп до тези медикаменти вече имат всички деца, провеждащи профилактика, и немалка част от възрастните, които се нуждаят от профилактика на по-малки интервали.
През 2019 г. беше въведено и т.нар. „нефакторно“ профилактично лечение със специфично моноклонално антитяло, което не замества, а „имитира“ дефицитния фактор VIII и за разлика от венозните лекарствени коагулационни фактори, се прилага подкожно на много по-големи интервали. Допълнителната полза от този вид лечение е разширената индикация за профилактика и на пациенти с инхибиторни антитела. Лекарственият продукт вече е одобрен в България и се прилага при възрастни и деца.
Може ли хората с хемофилия да живеят нормално и как?
Днес е напълно възможно пациентите с хемофилия да водят пълноценен живот и това се дължи на иновативните терапии и възможностите за персонализирано управление на лечението. Първият успех, свързан с подобряване качеството на живот, е постигнат чрез въвеждане на профилактичното лечение през 1958 г. Благодарение на него кръвоизливните епизоди са намалели драматично с достоверно положителен ефект по отношение на ставното здраве в млада и в по-късна възраст. Този резултат е надграден чрез въвеждане на новите фактори с удължен полуживот и чрез индивидуализиране на дозовите профилактични режими според пациентската натовареност и риска от кървене. Индивидуализираната профилактика вече е факт в реалната практика и е най-големият гарант за постигане на т.нар. нулево кървене. Индивидуалните дозови режими се определят чрез специален медицински софтуер по зададени критерии от пациента и са достъпни във всеки един момент чрез дигитално мобилно приложение.
Какво лечение е достъпно за пациентите в България и какво не е?
Българските пациенти с хемофилия днес имат достъп до всички конвенционални и иновативни лекарствени продукти и броят на възрастните пациенти, които получават профилактично лечение, непрекъснато нараства. Проблемите, които остават, са свързани с недостатъчни количества коагулационни фактори на глава от население, които в сравнение с повечето европейските страни продължават да заемат последни места. Дефицитът на коагулационни фактори води до четири сериозни ограничения: първо, невъзможност за адекватно домашно лечение „при нужда” при значителна част от пациентите над 18-годишна възраст; второ, липса на адекватна профилактика при възрастни; трето, невъзможност за профилактика по време на рехабилитационно лечение и четвърто, невъзможност за прилагане на високодозово имунотолерансно лечение при пациентите с инхибиторна хемофилия. Държа да подчертая, че последният лечебен подход е единственият метод за ерадикация (премахване) на лекарствено индуцирани инхибиторни антитела. Във варианти на нискодозови режими е прилаган успешно при деца през последните години в нашата страна. Изненадващо през последната година този терапевтичен метод, чиято цена не надхвърля стойността на обикновен високодозов профилактичен режим, не получи одобрение от медицинската експертна комисия на НЗОК и това е много притеснителен факт.
Какво препоръчват специалистите да се реимбурсира от Здравната каса, но все още не е факт?
От 2011 г. остава нерешен въпросът с финансиране на плановото болнично ортопедично и друго оперативно лечение, включително и ставното протезиране. Това поставя пациентите в ситуация на изчакване до „лечение по спешност”, свързано с влошаване на клиничния статус и на качеството на живот и с допълителни разходи за лечение на рецидивиращи кръвоизливи в т.нар. прицелни стави. От друга страна, физиотерапевтичните процедури на опорноставния апарат са неотменна част от комплексното лечение при хемофилия и в европейските държави са безплатни и се провеждат неограничено по брой и продължителност според индивидуалните нужди. Българските пациенти са лишени от тази възможност поради регламентирането им в рамките на клинична пътека само веднъж годишно за 7-10 дни.
Какви други заболявания, свързани с нарушения в съсирването, съществуват и какви са проблемите с тяхното лечение?
Наследствените нарушения на кръвосъсирването са хетерогенна група, дължащи се на вроден дефицит или непълноценност на един или повече фактори на кръвосъсирване. Имат различно унаследяване, широк спектър на честота и тежест на кървене и различни възможности за лечение. Хемофилия А, хемофилия В и болестта на Вилебранд съставят 95-97% от тези нарушения, а останалата част от 3-5% включва още девет болести, формиращи групата на т.нар. редки нарушения на кръвосъсирване: дефицит на фибриноген (фактор I), на протромбин (фактор II) и на факторите V, VII, X, XI, XIII, V+VIII и на витамин К-зависими фактори.
От всички изброени най-честото нарушение е болестта на Вилебранд, но поради това, че по-голямата част от засегнатите са безсимптомни или имат леки прояви на кървене, болестта остава недиагностицирана. Особеното е, че се засягат и мъже, и жени, за разлика от хемофилията, а най-честата клинична изява е кожно-лигавичният тип на кървене. Хеморагичните прояви при различните редки нарушения на кръвосъсирването и при различните пациенти варират значително, но специфична особеност за всички е лигавичното кървене, кървенето по време на инвазивни/хирургични процедури, менорагията, спонтанните аборти и кървенето при раждане.
Терапевтичното поведение при болестта на Вилебранд и редките нарушения на кръвосъсирването е аналогично и включва заместително приложение на съответния дефицитен фактор, антифибринолитици, прясно замразена плазма и локални хемостатици. Заместителното лечение с фактор на Вилебранд и останалите коагулационни фактори се реимбурсира от НЗОК.
Има ли комплексен подход към терапията на болестите на съсирването и към всички редки болести?
В европейски и световен мащаб грижите за пациенти с хемофилия се осъществяват в специализирани центрове, доказали голямото си предимство както за качеството на медицинското обслужване, така и за икономическата ефективност, свързана с диагностика, проследяване, профилактика и лечение. Основната отличителна черта е възможността за предоставяне на комплексни медико-социални грижи за пациентите с хемофилия: 24-часова телефонна връзка и денонощна спешна помощ; консултации от интердисциплинарен екип с експертен опит в областта на вродените коагулопатии – хематолог, ортопед, физиотерапевт, генетик, стоматолог, психолог и социален работник; провеждане на изследвания и комфортно лечение в условия на извънболничен стационар; диспансерно проследяване; координация на услуги в болнични и извънболнични условия и контрол на домашно лечение; експертни консултации на пациенти и здравни професионалисти; специализирана информация и образователни програми за пациенти и професионалисти; работни семинари за продължаващо медицинско обучение; научни и методологични контакти с национални и чуждестранни центрове по хемофилия; координация на социални инициативи с пациентски организации; поддържане на специализиран регистър и база данни за обслужвани пациенти.
От 2014 г. този вид лечебни заведения са регламентирани и в България и понастоящем у нас има два сертифицирани експертни центъра по хемофилия – в УМБАЛ “Св. Марина” – Варна и в НСБАЛХЗ – София. През 2014 г. двата центъра бяха приети в Европейската мрежа по хемофилия (EUHANET), а през 2016 г. – в Европейската референтна мрежа за редки хематологични болести (EuroBloodNet). Само преди няколко дни бе одобрен и трети експертен център в УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“, с което хемофилната общност в България ще има възможност да изгради национална мрежа и да кандидатства за присъединяването й към EuroBloodNet.
За какво бихте апелирала към новите управляващи на здравната система?
Да се запази всичко, постигнато досега, и да се поставят максимално кратки срокове за решаване на двата големи проблема при пациентите с хемофилия в България: първо, нормативна възможност за предоставяне на коагулационни фактори за планово оперативно лечение и физиотерапевтични процедури и второ, нормативна възможност за осъществяване на адекватна физиотерапия и рехабилитация.
Автор: Портал на пациента
