Най-важно е да се разграничи опасният брадикининов оток от алергичния, заяви проф. д-р Тодор Попов
На 16 май всяка година световната общност на пациентите с наследствен ангиоедем (НАЕ), техни близки и лекари отбелязват Световния ден за повишаване на осведомеността за това рядко генетично заболяване. Съществува международна мрежа на образцови референтни центрове, посветена на широката гама от състояния, при които водещото е появата на оток – ангиоедем. Акронимът й е ACARE (Angioedema Centers of Reference and Excellence). Лицензираният в България център се ръководи от проф. д-р Тодор Ал. Попов – специалист по Клинична алергология с над 40-годишен опит, участник в редица международни професионални организации.
Проф. Попов, какво представлява наследственият ангиоедем?
Наследственият ангиоедем като механизъм на поява не е алергия, но заради сходството му с отоци, проявяващи се като резултат на алергични реакции, с него се занимават алерголозите. То е рядка болест и в повечето случаи генетично обусловена. Честотата на това заболяване в Европа и в Америка е между 1 на 10 000 до 1 на 50 000 души население. Ако на преглед дойдат 100 души с подуване по лицето, по тялото или по крайниците, при 95 от тях причината е някакъв алерген. Само 5 са с по-опасния брадикининов оток, характерен за заболяването наследствен ангиоедем. Това е вроден дефект в образуването на определен белтък – С1 инхибитор. Липсата му може да доведе до образуване на силно биологично-активната субстанция брадикин, която предизвиква появата на отоци. Има и форма на ангиоедем, при която нивата на С1 инхибитора в кръвта не са снижени, но той е нефункционален и отново се появяват отоци. Тази форма на наследствен ангиоедем е по-рядка.
Унаследяването на болестта е доминантно, което означава че вероятността тя да се прояви в поколението на родители с наследствен ангиоедем е голяма. Битуваше схващането, че се проявява най-рано в пубертета. Но се оказа, че наследственият ангиоедем може да се прояви още в най-ранна възраст. Когато се появят отоци в горните дихателни пътища, човек може да се задуши. При липса на адекватна медицинска намеса, такъв епизод може да завърши фатално.
Какво Ви говори в диагностичната практика, че пациентът е с наследствен ангиоедем, а не с алергия?
Ако снемем подробна анамнеза и установим, че в историята на семейството има рано починали предци, и то с признаци на задушаване, ако има и други роднини по възходяща линия, които страдат от отоци в меките тъкани и епизоди на чревна непроходимост, можем да предположим с определена вероятност, че се касае за наследствен ангиоедем.
Тежестта на проява на отоците и тяхната честота варират в голям диапазон при отделните фамилии и пациенти. При някои екстремни случаи епизодите с отоци могат да възникват по няколко пъти в месеца. В повечето случаи пристъпите са редки и изразеността им може да не е фрапантна – затова и при много такива индивиди заболяването се разпознава късно.
Най-важно в диагностиката е да се разграничи опасният брадикининов ангиоедем от алергичния. При алергичния ангиоедем водеща роля има субстанцията хистамин, отделяща се от клетки, наречени мастоцити. При брадикининовия ангиоедем имаме различни механизми на възникване. Свързани са с факторите на кръвосъсирването, с активиране на последователност от ферменти, известна като „каскада на комплемента“, с контактен механизъм при медицински интервенции и травми. Разграничаващият момент е, че при хистаминовия (алергичен) ангиоедем имаме освен оток и уртикариален обрив със сърбеж, докато при брадикининовия ангиоедем има оток без обрив и липсва сърбеж. Освен това, брадикининовият оток нараства по-бавно, но се задържа 3-4 дни, докато хистаминовият се проявява внезаптно, но и преминава по-бързо. Така че има клинични разлики между единия и другия. Освен това брадикининовият ангиоедем може да засегне и вътрешни органи, най-вече храносмилателния тракт.
Какви са симптомите тогава?
При стомашно-чревни прояви на брадикининовия наследствен ангиоедем сипмтомите са като при остър корем. Ако отокът е в по-горните отдели на стомашно-чревния тракт, пациентът има повръщане и спазми. Ако отокът е надолу в червата, усещат се дифузни болки в корема, имитиращи чревна непроходимост (илиус), може да се появи и диария. Ако не се мисли за наследствен ангиоедем при такива пациенти, може да се стигне до излишна операция.
Отоците са най-опасни, когато са по езика и ларингса, при което спира достъпът на въздух към белите дробове. Но отоци може също да се появяват по крайниците, по стената на гръдния кош, в гениталната област. Отоците при алергия са бързопреходни, обикновено минават в рамките на 24-48 часа, а при наследствения ангиоедем са бавнопреходни, минават за 3-4 дни.
В 75% от случаите на наследствен ангиоедем в семейството на пациента има предци с такива епизоди. Но в останалите 25% от случаите няма предшестваща болест в семейството. При тях се касае за първи случай на промяна в гените и начало на нова линия в потомството.
Освен наследствен ангиоедем, съществува и придобит ангиоедем. Получава се вследствие на агресивно лечение при злокачествени новообразувания и при онкохематологични заболявания. Трябва да се внимава и при лечение на сърдечносъдови заболявания с АСЕ инхибитори, които също може да доведат до ангиоедем.
Какво е лечението на наследствения ангиоедем?
Навремето се разчиташе на преливане на плазма, съдържаща липсващите белтъци в организма. Така се стигаше до по-бързо обратно развитие на отока. Имаше период, в който на пациентите се даваха модифицирани мъжки полови хормони, които стимулираха производството на белтъци. Но при жени и деца това е неприемливо.
Едва в последните десетилетия терапевтичните възможности се подобриха. Стана възможно да се изолира и да се прелее венозно концентрат от липсващия белтък – С1 инхибитор, който се придобива от човешка плазма. Има и синтетични препарати, създадени благодарение на генното инженерство. Те се наричат рекомбинантни варианти на С1 инхибитора.
Напоследък се създадоха и съвсем нови молекули, блокиращи рецепторите за брадикинина, който е в основата на отоците при наследствения ангиоедем.
Достъпни ли са за пациентите в България тези терапии?
Изброените терапевтични възможности са налични в България. Прилагането на споменатите медикаменти изисква съответна организация и осведоменост както на пациентите, така и на медицинското съсловие. При нужда от венозно приложение на препарати с С1 инхибитор като заместително лечение, трябва да има готовност то да бъде осъществено възможно най-бързо. Приложението на блокера на брадикининовите рецептори е подкожно и може да се извърши от самия пациент след предварително обучение. Обикновено диагностицираните пациентите усещат кога започват отоците и действат по добре отработен стереотип. Освен това, отоците възникват предвидимо при зъбни интервенции, при малка хирургия, при стрес, при падане и удар. При планиране на такива интервенции може да се приложи препарат на С1 инхибитор профилактично.
Обсъжданите лечебни препарати са много скъпи, но са достъпни за българските пациенти. Изписват се с протокол и се заплащат от Здравната каса.
Има ли терапия, която е влязла в световната практика, но още не се прилага у нас?
Това е моноклонално антитяло, което се използва за профилактика на отоците. Друг нов препарат е директен инхибитор на брадикинина. Вероятно в близките години революционно ще се промени лечението на наследствения ангиоедем.
Къде в България се диагностицират и лекуват пациентите с наследствен ангиоедем?
Пионер в изучаването на това заболяване в България е покойният проф. Божко Божков. Той успя да идентифицира фамилии с наследствен ангиоедем, да им направи генеалогични схеми, за да покаже как се предава в поколението този генетичен дефект. Лаборатории за доказване на различните видове ангиоедем има в София и Пловдив, от които започва пътят на пациента за поставяне на диагноза и последващо лечение. Болните следва да бъдат обхванати в Национален регистър за наследствен ангиоедем.
Автор: Zdravennavigator.bg
