Новите терапевтични възможности повлияват много бързо мъчителния сърбеж
Проф. д-р Евгения Христакиева е началник на Клиниката по кожни и венерически болести към Университетска болница „Проф. д-р Стоян Киркович“ в Стара Загора. Тя е член на управителния съвет на Българското дерматологично дружество и Експертния съвет по дерматология и венерология. Председател е на Българо-германското дерматологично дружество. Била е ръководител на Немски медицински център на Мъртво море (Израел) за лечение на псориазис, атопичен дерматит, витилиго и други кожни заболявания
Интервюто е част от информационната кампания „Отново в кожата си“, в подкрепа на хората с атопичен дерматит на Асоциация на пациентите с автоимунни заболявания(АПАЗ), с подкрепата на Българско дружество по дерматология. Разговаряме за диагностиката и лечението на атопичния дерматит.
Ето какво обясни проф. Христакиева за клиничната картина и лечението на атопичния дерматит.
Проф. Христакиева, какво заболяване е атопичният дерматит?
Атопичният дерматит е от групата на така наречените хронични, рецидивиращи, възпалителни, имуномедиирани заболявания на кожата. Има и системни прояви като бронхиална астма, риноконюнктивит и други IgE медиирани алергични реакции (атопичен марш). Основният проблем са кожните патологични промени, свързани с нарушената бариерна функция на епидермиса. Има и генетичен дефект във филагрина – белтък, който играе ключова роля за бариерната функция на кожата и за хидратирането й. В последните години се установи и участието на някои цитокини на възпалението, които имат важна отключваща роля за активността на заболяването.
Познати са различни наименования на болестта. В Германия е известна като невродермит, но най-популярно е името атопичен дерматит, както и ендогенна екзема.
Честотата на заболяването се увеличава прогресивно в последното десетилетие, като в Европа се среща при 15-20% от децата в предучилищната възраст. Прогнозите са в скоро време почти всяко трето или второ дете да развие заболяването. Между 5 и 8% е заболеваемостта при възрастните.
Атопичният дерматит може да се появи още в ранна детска възраст и да има голям спектър от клинични прояви. Атопичният дерматит дава началото на атопичния марш в края на първия месец на новороденото с типичната екзема. Тя преминава през фази на обостряне и затишие в различните етапи по време на израстването на детето, а по-късно може да се прояви и в зрялата възраст. Системните прояви на астма, ринит, хранителни алергии се изявяват обикновено след кожните прояви.
Как се диагностицира атопичният дерматит?
Клиничната картина в различните стадии има типични симптоми. Затова и диагнозата може да се постави лесно въз основа на дерматологичен преглед. Понякога обаче атопичният дерматит може да прилича на други заболявания, особено когато е с начало в по-зряла възраст. При тежките форми с обхващане на голяма площ от кожата трябва да се изключат някои кожни лимфоми, контактен дерматитит, псориазис, скабиес. Себорейния дерматит в кърмаческа възраст често се бърка с атопичен дерматит.
Затова е важно диагнозата да се постави от опитен дерматолог и заедно с педиатри и други специалисти да се работи в добра колаборация.
Опишете симптомите в различните стадии на заболяването?
Симптомите са разнообразни в зависимост от възрастта и стадия. Сухотата на кожата и сърбежът са основни симптоми на атопичния дерматит. Сърбежът е мъчителен и особено силно изразен нощем, което прави децата неспокойни. Това нарушава качеството на съня и на детето, и на родителите. Обикновено в ранна детска възраст има симетрично залющване и зачервяване на бузките на кърмачето, това е екзема верум инфантум. Тъй като детската кожа е по-хидратирана, се наблюдава изтичане на светъл секрет. Триъгълникът около устните най-често е свободен от екземата. По-късно в детската възраст се засягат клепачите и дланите. Зачервяването и лющенето е по-голямо, появяват се пъпчици.
В юношеската и в зрялата възраст атопичният дерматит зясяга клепачите, дланите, лакетните гънки и ямките зад колената. Освен сухота, от хроничния възпалителен процес настъпва и силно уплътняване на кожата, подчертан релеф на кожните гънки, известен като лихенификация. При 3% от възрастните хора с невродермит може да има еритродермия – тоест кожата по цялото тяло е възпалена и зачервена. В острата фаза на заболяването има тенденция за импетигинизация, т.е наслагване на вторична стафилококова инфекция.
Характерните стигмати при атопичен дерматит са: сухота на цялата кожа, вялост, фини люспи, сиво-кафяво оцветяване на шията (симптом на мръсния врат), потъмняване около очите (симптом на енота), бели петна по тялото. Децата с атопичен дерматит изглеждат по-възрастни и тъжни. При по-големите деца кожата е по-груба, така наречената „гъша кожа“. Към това се прибавят и полираните нокти, защото пациентите чувстват силен сърбеж и парене и разчесват кожата постоянно. Има проблеми и в очите – често установяваме кератоконус (конусообразно деформиране на роговицата). При юношите и възрастните може да има екзема на гръдната зона. В зряла възраст се наблюдава малки мехурчета по кожата на пръстите на ръцете и краката, което се определя като дисхидроза. Друга характерна клинична диагноза на късно проявеният атопичен дерматит е нодуларното пруриго (силно сърбяща възпалителна дерматоза) като хронична проява на заболяването.
Какви са подходите в лечението на атопичен дерматит в различните възрасти?
Огромно значение има профилактиката. Затова организираме специални училища, в които да подготвим децата и родителите за това как да се грижат за атопичната кожа. Изборът на измиващи средства е важен, защото миенето с детергенти води до допълнителна сухота и промяна на рН на кожата. Измиването става само със специално олио. Хидратирането се извършва с подходящи емолиенти (така наречената медицинска козметика). Родителите обичат да правят експерименти с билкови кремове, информацията за които невинаги е коректна. Но един грешно избран крем може да доведе до обостряне на заболяването. Препоръчваме също децата да се обличат само в бельо и дрехи от чист памук, които да са по-широки. Трябва да спят в памучно спално бельо. В дома не трябва да има тъкани, които задържат домашния прах, защото акарите в домашния прах активират заболяването. Имаме препоръки дори за храненето. Това е хронично състояние и има много начини за превенция на острите прояви.
Има и усложнения при атопичен дерматит. Кожата на пациентите е предразположена към бактериални и вирусни инфекции. При една херпесна инфекция например екземата обхваща цялото тяло и състоянието на пациента става драматично. Затова трябва да предпазим децата и възрастните от тези усложнения.
При атопичния марш първо се появява кожната патология, след това се отключват алергични прояви – астма, бронхити, конюнктивити. Затова педиатрите трябва да следят за алергични усложнения при дете с атопичен дерматит.
Състоянието на атопичната кожа се обостря през есенно-зимния и пролетния сезон. Ето защо пращаме децата на климатолечение високо в планината или на море. В планините няма много полени и кожата не реагира остро на температурните аномалии. През лятото обикновено децата са добре чрез умерен режим на излагане на слънце, особено на морския бряг. Не трябва да се претоплят и да се потят. Трябва да се предпазват също от чревни паразити и от ухапвания от насекоми.
Имах възможност да правя специализация и да пиша дисертацията си в дерматологична клиника на Мъртво море. Там видях невероятни резултати при изключително тежки форми на атопичен дерматит. До този момент майките не познаваха лицата на децата си заради разчесването и свличането на кожата. Но с лечение за 2-3 седмици с климатотерапия – въздух, слънце и подходящи емолиенти, кожата на тези деца се възстановяваше напълно.
Напоследък обръщаме внимание и на „атопичната характеропатия“, защото има особености в поведението на тези пациенти. Този психологичен профил може да помогне за ранното диагностициране. Освен това даваме и съвети на родителите как да се държат с дете с атопичен дерматит, което е неспокойно, раздразнително, хиперреактивно.
В зависимост от възрастта на пациента, стадия и активността на заболяването избираме подходящата терапия. Ние трябва да възстановим преди всичко нарушената бариерна функция на кожата и да намалим сърбежа. Изключително важна роля има начинът на почистване на кожата, хидратацията с подходящи емолиенти, премахването на провокиращите фактории и обучението на пациента и родителите на детето.
Една от най-добрите форми на лечение е селективната фототерапия, която правим в клиниката в Стара Загора. Това е фототерапия с ултравиолетови В-лъчи в тесен спектър от 311 нанометра, който се счита за най-изчистения и безвреден спектър на слънчевата светлина.
При обострените състояния прилагаме антисептична и антимикробна терапия, както и противовъзпалителна терапия с кремове, съдържащи кортикостероиди и калциневринови инхибитори, които са локални имуномодулатори. В последните години се наблюдава една „кортикорезистентност“ в родителите и възрастните пациенти заради странични ефекти на кортикостероидите. От една страна, те подобряват състоянието, но след спирането им, кожната екзема се обостря и влошава в по-голяма степен. Дългата употреба води до атрофия на кожата, акне и розацея, стрии.
За тежките форми на атопичен дерматит се прилага циклоспорин, но той също има странични ефекти и след спиране на лечението пациентът се влошава.
Има ли съвременно лечение, което поставя заболяването в ремисия за по-дълго време?
При умерените и тежките форми на атопичен дерматит съвременната медицина разполага с биологични моноклонални антитела. В момента в България навлизат и така наречените малки молекули – JAK-инхибитори. Те вече се прилагат в Европа и по света. Така че разполагаме със средства за лечение, с които да постигнем ремисия и стабилност на състоянието. С новите малки молекули прави впечатление много бързото повлияване и спиране на сърбежа. А това е най-мъчителният симптом, който води понякога пациентите до мисли за самоубийство. Много важна роля при пациентите с тежките форми на атопичен дерматит играе психологическата консултация и подкрепа, защото стресът, безсънието и разчесването на кожата са тригери за активността на заболяването.
Когато се докажат асоциирани заболявания от атопичния марш, се определя хранителен режим без хранителни алергени, промяна на околна среда и избягване на аероалергени, животински ексременти и латекс.
Пациентите в България с тежки форми на атопичен дерматит вече получават достъп до лечение със съвременните нови медикаменти. Важно правило както за пациентите, така и за дерматолозите, е да бъдат информирани правилно, да имат доверие в избора на терапия и да носят голямата отговорност за контрола на лечението.
Източник: в-к Марица
