Д-р Бойка Милчева: Щитовидната жлеза е метаболитния диригент на организма

Жена с тиреоидно заболяване може да износи бременност след специална подготовка

Седмицата 25-31 май 2025 г. е Международна седмица за информираност за заболяванията на щитовидната жлеза. За ролята на жлезата за организма, за симптомите и лечението на хипер- и хипотиреоидизъм, за подготовката за бременност, както и какви хранителни добавки осигуряват нормалното функциониране на щитовидната жлеза разговаряме с ендокринолога д-р Бойка Милчева. Тя работи в Клиниката по хипоталамо-хипофизни, надбъбречни и гонадни заболявания и в медицинския център на Университетската специализирана болница за активно лечение по ендокринология „Акад. д-р Иван Пенчев“ в София.

– Д-р Милчева, какви са функциите на щитовидната жлеза в човешкия организъм?

– Щитовидната жлеза е малък орган с форма на пеперуда, разположен пред трахеята, но ролята ѝ за организма е непропорционално голяма. Тя функционира като „метаболитен диригент“, който регулира скоростта на протичане на  множество жизненоважни процеси в тялото.

Основната ѝ функция е да произвежда хормоните тироксин (T4) и трийодтиронин (T3),  както и калцитонин, който регулира калциево-фосфорната обмяна. Тези хормони контролират обмяната на веществата – тоест начина, по който организмът използва енергията. Те влияят върху почти всяка клетка и тъкан, като определят колко бързо работят различните органи и системи.

Щитовидните хормони имат ключова роля за:

• Енергийния баланс и метаболизма – регулират разхода на енергия, телесното тегло и чувството за жизненост или отпадналост. Те ускоряват метаболизма, консумацията на кислород и производството на топлина;
• Работата на сърцето – влияят върху сърдечната честота и силата на сърдечните съкращения;
• Телесната температура – участват в поддържането на нормалната топлинна обмяна;
• Функцията на нервната система – за концентрацията, паметта, настроението и психичния тонус;
• Растежа и развитието – особено важни са в детска възраст, когато подпомагат правилното развитие на мозъка и костната система;
• Работата на храносмилателната система, мускулите и кожата – недостигът или излишъкът им често се проявява чрез запек или диария, мускулна слабост, суха кожа, косопад.

Дейността на щитовидната жлеза се контролира от сложна регулаторна система между мозъка (хипоталамус и хипофиза) и самата жлеза. Хипофизата произвежда тиреостимулиращ хормон (TSH), който „дава команда“ на щитовидната жлеза да увеличи или намали производството на хормони според нуждите на организма.

Когато функцията на щитовидната жлеза е нарушена – независимо дали произвежда твърде малко или твърде много хормони – това може да засегне целия организъм и да доведе до разнообразни симптоми, често неспецифични. Именно затова щитовидната жлеза е наричана „малкият орган с голямо значение“

– Какви са симптомите при повишена и при понижена функция на жлезата?

Симптомите при заболявания на  щитовидната жлеза варират значително в зависимост от това дали функцията ѝ е повишена (хипертиреоидизъм) или понижена (хипотиреоидизъм). Те често се припокриват с други състояния, затова винаги се нуждаят от лабораторни тестове за потвърждение.

При повишена функция метаболизмът се ускорява – тялото гори енергия твърде бързо. Основните симптоми са:

• Загуба на тегло въпреки добрия апетит
• Ускорен пулс, сърцебиене, тремор на ръцете
• Нервност, безсъние, повишено потене и непоносимост към топлина
• Чести изхождания или диария.

При понижена функция метаболизмът се забавя, което води до умора и забавяне на процесите. Типични прояви са:

• Наддаване на тегло, запек, суха кожа и косопад
• Постоянна умора, депресия, забавен пулс
• Чувствителност към студ, мускулни болки и забравяне
• Удебелена кожа и подути крака.

Сравнителна таблица

Аспект	Повишена функция	Понижена функция
Тегло	Загуба	Наддаване
Температура	Непоносимост към топлина	Чувствителност към студ
Енергия	Нервност, безсъние	Умора, сънливост
Сърце	Тахикардия	Брадикардия

Жените са по-засегнати от заболявания на щитовидната жлеза, особено след 40 г. Въпреки строгото разграничаване на оплакванията, не винаги всичко е по схема. Сърцебиене и „излизане на сърцето от ритъм“ може да се наблюдава и при хипотиреоидизъм. Така че всичко е строго индивидуално и обобщения не бива да се правят.

– До какво може да доведе липсата на лечение при заболяване на щитовидната жлеза?

– Нелекуваният хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм водят до сериозни усложнения, засягащи сърцето, костите и цялостното здраве. Ранното лечение предотвратява повечето от тях и подобрява значително качеството на живот.

Последици при нелекуван хипотиреоидизъм:

• Сърдечни проблеми: висок холестерол, уголемено сърце, риск от инфаркт
• Неврологични и психични: депресия, проблеми с паметта, до микседемна кома (рядко, но смъртоносно)
• Други: безплодие, мускулна слабост, бъбречна недостатъчност.

Последици при нелекуван хипертиреоидизъм:

• Сърдечни: тахикардия, аритмия, сърдечна недостатъчност, риск от инсулт
• Костни: остеопороза и фрактури поради загуба на калций
• Кризисни състояния: тиреотоксична криза с висока температура и смъртност до 90%, ако не се окаже спешна помощ.

Сравнителна таблица

Аспект	Нелекуван хипотиреоидизъм	Нелекуван хипертиреоидизъм
Сърце	Бавен ритъм, висок холестерол	Тахикардия, аритмия
Кости	Намалена плътност	Остеопороза
Кризисно състояние	Микседемна кома	Тиреотоксична криза
Психично	Депресия, слаба памет	Нервност, безсъние

Редовен мониторинг на TSH спасява животи – повечето усложнения са обратими при навременна терапия.

– Какво е съвременното лечение на хипертиреоидизъм и на хипотиреоидизъм?

– Съвременното лечение на хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм си остава хормонозаместителна терапия и тиреостатиците. То е добре установено, с акцент върху персонализирани дози и редовен мониторинг на TSH и fT4 за оптимален контрол.

• Лечение на хипотиреоидизъм

Стандартът е хормонозаместителна терапия с левотироксин (L-T4, напр. Euthyrox) на празен стомах сутрин. Дозата започва от 1.6 мкг/кг/ден и се коригира по TSH (цел 0.4-4.0 mU/L).

При непълно облекчаване на симптоми се пробва комбинация L-T4 + L-T3 (напр. лиотиронин), но само под лекарски контрол поради риск от аритмия.

• Лечение на хипертиреоидизъм

Основните опции са три: медикаменти, радиойод и хирургия, в зависимост от възраст, бременност и предпочитания.

♦Тиреостатици: Тиамазол (Methimazole) или пропилтиоурацил (PTU, по-безопасен при бременност) – блокира синтеза на хормони за 12-18 месеца ремисия.

♦Радиойодна терапия: Единична доза радиоактивен йод (I-131) унищожава 70-90% от жлезата; води до хипотиреоидизъм в 80% случаи.

♦Хирургия: Тиреоидектомия при голяма гуша или съмнение за рак.

Лечението е доживотно при хипотиреоидизъм, а при хипертиреоидизъм – до ремисия.

Съвременните протоколи включват генетични тестове за хипотиреоидизъм и хипертиреоидизъм, които се използват главно за персонализиране на лечението и оценка на риска от автоимунни заболявания, особено при тиреоидит на Хашимото.

♦Основни генетични тестове

• DIO2 ген: Проверява способността на тялото да превръща T4 в активния T3 хормон. Мутация (Thr92Ala) показва нужда от комбинирана T4+T3 терапия, вместо само левотироксин – подобрява симптомите при 30-50% от пациентите.
• ThyroGene ДНК панел: Изследва гени като DIO2, TSHR и други за оптимална терапия при хипотиреоидизъм – помага да изберете L-T4 или L-T3.

♦За автоимунни заболявания

При хашимото и базедова болест се тестват:

• HLA-DR3, DR4, DR5: Основни рискови гени за автоимунен тиреоидит.
• CTLA4, PTPN22: Имунорегулаторни гени, предсказващи полиавтоимунност (целиакия, диабет тип 1).

♦За вроден хипотиреоидизъм

• NKX2-1, PAX8, TSHR, DUOX2: Разграничават постоянна от преходна форма при новородени.

DIO2 тестът е като ‘генетичен код’ за вашия тиреоиден ‘превключвател’ – показва дали имате нужда от допълнителен T3. Тестовете са необходими в клинична практика при  резистентни случаи. Генетичните тестове като DIO2 и ThyroGene не се използват рутинно в стандартната клинична практика за хипотиреоидизъм или хипертиреоидизъм. Прилагат се само:

• Когато пациентът приема левотироксин (L-T4), но продължава да има остатъчни симптоми (умора, депресия) въпреки нормален TSH. DIO2 тестът показва дали е нужна добавка с T3.
• При Хашимото с резистентност за персонализиране на терапията или за семейна обремененост.

Стандартните протоколи (напр. от ЕТА) започват с TSH, fT4 и антитела – генетиката е допълнителна стъпка.

Първо опитваме да нормализираме хормоните, ако не става, после гледаме гените. Тестовете са скъпи и не са покрити от НЗОК за рутинни случаи.

– Има ли нови проучвания и подходи в лечението на щитовидната жлеза, включително за автоимунни тиреоидни заболявания?

Комбинираната терапия с Т3 /трийодтиронин и Т4 /тироксин/ набира популярност, тъй като подобрява симптомите при пациенти, които не реагират добре само на Т4.

Предклинични изследвания със стволови клетки показват потенциал да потискат автоимунната реакция, намалявайки възпалението в щитовидната жлеза. Стволовите клетки действат като ремонтен екип за увредената тъкан. Резултатите са обнадеждаващи, но още не са в клиничната практика. Макар да няма окончателно излекуване, може да се подобри качеството на живот.

Радиойодната терапия и минимално инвазивни методи като  Echolaser – модерно, минимално инвазивно лечение за доброкачествени възли на щитовидната жлеза, което използва лазер под контрол на ултразвук. Това е прецизен лазерен „печат“, който унищожава само проблемната част, без да реже цялата жлеза.

– Как работи процедурата Echolaser и какви са предимствата й пред хирургичното лечение на възли на щитовидната жлеза?

– Лекарят пробива с много тънка игла (като за инсулин) през кожата на шията и поставя оптични влакна точно във възела. Лазерът загрява и разрушава тъканта за няколко минути, а ултразвукът позволява да се вижда всичко на живо на екрана – точно и безопасно. Тялото след това естествено абсорбира унищожената тъкан, намалявайки възела с над 50% за година.

Предимствата пред хирургичната операция:

• Без кръв, без шевове и белези по шията.
• Локална упойка или без – пациентът е буден и си отива вкъщи същия ден.
• Подходящо за рискови пациенти или които не искат обща анестезия.

Echolaser обаче се прави само за доброкачествени възли, и то в специализирани центрове.

– Кои щитовидни хормони, витамини и минерали  трябва да си изследва жена, която желае да забременее?

– Преди забременяване жената трябва да провери щитовидните хормони и ключови витамини/минерали, за да се предотвратят усложнения като спонтанен аборт или проблеми с развитието на плода.

Основните тестове на щитовидни хормони са:

• TSH (тиреотропен хормон) – за оценка на цялостната функцията на жлезата.
• Свободен T4 (тироксин) – показва производството на хормони.
• Свободен T3 (трийодтиронин) – при съмнение за нарушения.

Антитела като anti-TPO и anti-Tg се препоръчват при риск за автоимунни проблеми (тиреоидит на Хашимото).

Изследват се само нивата на витамини и минерали, които имат доказан ефект върху бременността:

• Фолиева киселина (400 мкг/ден) – предотвратява дефекти на невралната тръба
• Витамин D – за костно здраве и имунитет
• Желязо – тъй като бременната често  изявява  анемия
• Йод (200 мкг/ден) – ключов за производството на щитовидните хормони.

Може да се изследват също омега-3 (DHA), витамин B12 и селен.

Препоръчителна таблица за тестове

Категория	Изследвания	Защо са важни?
Хормони	TSH, fT4, fT3, anti-TPO	Регулират метаболизъм, отношение към задържане на плода
Витамини	Фолат, D, B12	Развитие на плода, анемия
Минерали	Йод, желязо, селен	Щитовидна функция, имунитет

Започнете 3 месеца преди опита за зачеване – така дефицитите лесно се коригират.

– Има ли специфични хранителни добавки, които да приема преди бременността и по време на бременността?

Преди и по време на бременността специфичните хранителни добавки са ключови за предотвратяване на дефекти при плода и поддържане на здравето на майката. Те трябва да се вземат след консултация с лекар, особено при проблеми със щитовидната жлеза.

Започнете 1-3 месеца преди опита за бременност да приемате:

• Фолиева киселина (400-800 мкг/ден) – предотвратява дефекти на невралната тръба
• Йод (150-200 мкг/ден) – подпомага щитовидните хормони и мозъчното развитие на плода
• Витамин D (1000-2000 IU/ден) – за костите и имунитета, особено при дефицит.

По време на бременност е добре да се приемат:

• Желязо (27-30 мг/ден) – против анемия от 2-ри триместър.
• Омега-3 (DHA 200-300 мг/ден) – за мозъка и зрението на бебето.
• Витамин B12 и селен – особено при Хашимото или ако се храните вегетариански.

Препоръчителни дози

Добавка	Преди бременност	По време на бременност
Фолиева киселина	400-800 мкг	600 мкг
Йод	150-200 мкг	220-250 мкг
Витамин D	1000-2000 IU	2000-4000 IU
Желязо	При дефицит	27-30 мг

Избягвайте високи дози витамин A (ретинол) и непроверени билки. Пренаталните комплекси улесняват приема – комбинирайте с балансирана диета.

– Каква подготовка за бременност и раждане трябва да направи жена със заболяване на щитовидната жлеза, за да износи плода и роди здраво бебе?

– Жена с болна щитовидна жлеза може успешно да износи бременност при системна подготовка и мониторинг от ендокринолог и гинеколог. Целта е постигане на нормални нива на хормоните преди зачеване, за да се минимизират рискове като аборт или проблеми с плода.

Предварителна подготовка (3-6 месеца преди зачеване)

• Лабораторни тестове: TSH (цел <2.5 mU/l), fT4, fT3, anti-TPO, anti-Tg – коригирайте с левотироксин при хипотиреоидизъм (дозта се увеличава с 30-50% при бременност).
• Оптимизиране на терапия: При хипертиреоидизъм (Базедова болест) – ниски дози тиреостатици (PTU до 16 седмица), не се прилага радиоактивен йод.
• Добавки: Йод 150-200 мкг/ден, фолиева киселина 400 мкг, витамин D и селен (ако дефицит).

Консултирайте се с ендокринолог за използване на контрацепция, докато показателите се нормализират.

По време на бременност се прави мониторинг на всеки 4 седмици: TSH, fT4. Коригирайте дозата веднага при промени. Избягвайте стрес, поддържайте тегло и следете за анемия.

Тази подготовка намалява риска до нива на здрави жени. Кърменето също е безопасно при стабилна терапия.

– Помагат ли добавките за поддържане на нормална функция на щитовидната жлеза?  

– Селенът 200 мкг дневно намалява антителата с 20-40% за 3 до 6 месеца. Особено при високи ТАТ и МАТ. Подобрява превръщането на Т4 в Т3. Селенът действа като щит за жлезата.

Приемът на Витамин Д при доказан дефицит, също понижава антителата и подобрява имунитета.

Йод 150 мкг/ден се приема само при доказан дефицит, прекомерният внос задълбочава автоимунните проблеми

Избягвайте  „тиреоидни комплекси“  с тирозин, билки – без лекарско предписание, защото могат да предизвикат хипертиреоидна криза. При нормална функция на щитовидната жлеза добавки не са нужни!

Мара Калчева, Портал на пациента