Онкопациенти не стигат до таргетни терапии, защото не са изследвани за подходящите биомаркери
Д-р Любомир Балабански завършва Молекулярна генетика в Единбургски университет (Вбр) през 2011 г. Има магистърска степен по Генетика и геномика в Биологически факултет на Софийския университет „Св. Климент Охридски“. Докторска степен по Генетика получава през 2022 г. в Катедра по медицинска генетика към Медицински университет – София с дисертация, изследваща геномите на български столетници и генетични фактори за здравословно дълголетие.
Д-р Балабански се занимава с анализ и интерпретация на цялостно геномно секвениране при пациенти с редки заболявания. Същевременно д-р Балабански е завеждащ генетичната лаборатория към МЦ „Полимед“, в която се занимава с генетични изследвания на туморния геном, за да се открият възможности за таргетна терапия при пациенти с онкологични заболявания.
– Д-р Балабански, как пациент с онкологично заболяване стига до генетично изследване?
– Пациентите с онкологични заболявания идват с направление от медицински онколог, за да изследваме генома на тумора и да открием с какво да се лекува. В последните две десетилетия генетиката стана неизменна част от прецизираната онкология или иначе казано – на персонализираната медицина при онкоболни. За да се лекува адекватно един тумор в днешно време, трябва задължително да се изследват определени гени в генома на тумора. А туморите с определена мутация може успешно да се лекуват със съответната таргетна терапия.
Фармацевтичната индустрия влага големи усилия в разработването на таргетни терапии, които се базират на това, че в даден тумор има соматично възникнали мутации. Те са мутации само в тумора, но ги няма в останалите органи. Затова може да се създадат медикаменти, които се прицелват само в туморните клетки и блокират процеси, които не съществуват в останалите клетки на тялото.
– Кои онкологични пациенти се насочват за генетично изследване на тумора им?
– Имунохистохимичните изследвания са необходими най-често за уточняване на диагнозата. А генетичните изследвания на молекулярно ниво търсят мутации в тумора за прецизиране на терапията.
Туморът трябва да отговаря на определени критерии като хистология, имунохистохимия и локализация. На тази основа медицинският онколог прави преценка дали конкретният пациент има необходимост от генетично изследване, за да се определят възможностите за таргетна терапия. При това трябва да се изследва конкретен спектър от биомаркери за съответното заболяване. За тази цел ползваме утвърдени в световен план препоръки за добра практика, които ясно посочват кои генетични биомаркери се изследват при определено заболяване. Най-често това са генните мутации, за които има разработени таргетни терапии. Няма смисъл да се изследват гени, които не носят клинична полза.
Но не е оптимално да се изследва туморна тъкан само за единични биомаркери, при положение че за дадено онкологично заболяване има много повече клинично значими гени, които може да се изследват чрез широкоспектърен метод.
– Какъв е проблемът с биомаркерната диагностика за онкологичните пациенти в България?
– Проблемът основно се корени в липсата на експертно базирана оценка и стратегия за това как да се организират амбулаторните процедури, по които се изследват биомаркерите, кои биомаркери да обхващат и как всичко да е удобно и за пациента, и за лекаря, и за изпълнителите на генетични изследвания, и за патолозите, работещи в отделения по обща и клинична патология.
Говорил съм с експерти от различни области на медицината и на голяма част от тях им прави впечатление, че биомаркерната диагностика не е регламентирана по най-добрия начин. Като генетик виждам дори терминологични грешки в текстовете на амбулаторни процедури №43 и №50. Смятам, че при обсъждането и организацията на такива амбулаторни процедури трябва да се ангажират експерти от всички специалности, които изпълняват тази медицинска дейност. Нужно е включването на мултидисциплинарен екип, като всеки да допринесе за създаването на възможно най-добре работещ модел на биомаркерна диагностика, отговаряща на световните препоръки и ръководства. За съжаление, това все още не се случва в България.
– Защо например амбулаторна процедура №43 не се използва от колегите ви?
– Амбулаторна процедура №43 е формулирана много общо. Един от основният проблеми е, че биомаркерната диагностика се смята за едно-единствено изследване на молекулярни биомаркери. А всъщност става въпрос за много и различни по тип изследвания – някои са патологични и имунохистохимични, други са генетични; има широкоспектърни молекулярни методи – така нареченото секвениране от ново поколение (NGS), което е десетки пъти по-скъпо от изследването на единични маркери, които най-често се базират на PSR-диагностика. Изследването на имунохистохимични биомаркери пък е съвсем различно като подход и като цена.
– Това означава ли, че не се прави разлика между работата на патолозите и на генетиците, че патолозите са отпаднали, сякаш дейността им не съществува?
– Просто има една амбулаторна процедура за цялата биомаркерна диагностика, която е високо специфична и различна при всеки пациент. Всяка диагноза включва различен диапазон от биомаркери, които се изследват с различни методики, всяка от които има различна цена. Затова има нужда от задълбочена и прецизна оценка на всички тези медицински дейности. Просто трябва да се стъпи на световно признатите ръководства и да се регламентира какви пациенти за какви биомаркери има смисъл да се изследват.
От друга страна, да е ясно кога е недостатъчно да се изследват отделни биомаркери. Виждам в ежедневната си практика как пациенти изпускат възможността си да бъдат лекувани ефективно, защото не е им е направено широкоспектърно секвениране от ново поколение. Голям процент от онкологичните пациенти въобще не стигат до таргетни терапии, защото не са изследвани за подходящите биомаркери.
Финансите играят ключова роля в този проблем. България е една от малкото държави, която не покрива биомаркерните изследвания, а те са скъпи – от няколкостотин до няколко хиляди лева. Бил съм свидетел как пациент се отказва от генетично изследване, когато разбере, че трябва сам да го заплати. Не трябва да забравяме, че повечето онкологични заболявания се отключват в напреднала възраст, често при пенсионери, за които е непосилно да заплатят хиляда или няколко хиляди лева. Така те са лишени от лечение с най-новите таргетни терапии, а често имат контраиндикации за химиотерапии. Това е една от причините България да е с най-висока смъртност от онкологични заболявания в ЕС, независимо че не сме с най-висока заболеваемост.
– Вашата лаборатория обаче сключи договор с НЗОК за амбулаторна процедура №43 и сте пионери в това начинание. Как го направихте?
– Подготвихме всички необходими документи и заработихме. Така вече имаме десетки пациенти, които не са си платили от джоба генетичните изследвания. Това обаче не променя факта, че АП №43 трябва да се преформулира, за да работи по-добре. Освен това нашата лаборатория още не си е получила парите от Здравната каса за дейността.
– А какъв е случаят с амбулаторна процедура №50?
– Амбулаторна процедура №50 регламентира извършването по Здравна каса на по-специализираните генетични изследвания. Идеята е тя да обхваща многоспектърното геномно секвениране от ново поколение (NGS) за девет локализации на рак. През 2024 г. Европейското дружество по медицинска онкология (ESMO) увеличи с още четири локализации препоръките за извършване на секвениране от ново поколение и те станаха общо девет – недребноклетъчен карцином на белия дроб, карцином на простатата, колоректален карцином, карцином на яйчниците, холангиокарцином, напреднал рак на гърдата, стомашно-чревен стомален тумор, сарком и рак на щитовидната жлеза. От ESMO препоръчват секвениране от ново поколение и при случаите на неизвестна локализация на първичен рак.
Това е крачка в правилната посока, защото все повече онкоболни ще имат нужда от широкоспектърни NGS-базирани анализи. Но и процедура №50 трябва да се организира по-добре и да се съобрази с експертната оценка на много специалисти, за да се избегнат недомислици.
– Разбрахме, че процедура №50 е предназначена само за новодиагностицирани пациенти с рак? А нужно ли е да се прави NGS-анализ при пациенти с рецидив?
– Да, защото има пациенти с рецидив, на които не е правен NGS-анализ при първоначалната изява на заболяването. Така че особено при рецидив на деветте локализации на рака, които вече изброих, има необходимост от многоспектърен NGS-анализ и намиране на най-подходящата таргетна терапия.
За съжаление, в България масово пациенти с такива диагнози или въобще не стигат до генетични изследвания, а се подлагат на химиотерапия, или се изследват за единични биомаркери, които не обхващат всички възможни таргетни терапии. Съответно част от пациентите с тези заболявания изпускат одобрени терапии с доказана клинична полза, ограничаващи прогресията на заболяването.
– Обяснете възможно най-достъпно за нашата аудитория какво представлява геномното секвениране от ново поколение (NGS)?
– Тази технология, с която разполагаме от почти 20 години, революционно промени геномиката, медицината и най-вече персонализираната медицина. NGS направи хиляди пъти по-евтини широкоспектърните генетични изследвания. Защото едновременно се секвенират голям брой гени. Допреди 20 години гените се секвенираха един по един, биомаркер по биомаркер. NGS технологията даде възможност да се секвенират в една реакция голям брой гени (при това с малко генетичен материал), дори цял човешки геном, а разходите са оптимални. В днешно време геномът на всеки човек може да се секвенира за около 1000 лева. Това отключи много възможностите на прецизната онкология. Вече имаме туморни локализации с голям брой биомаркери, като например карциномът на бял дроб, и можем да изследваме всички с едно секвениране. Така онколозите ще получат резултат за всички възможни таргетни терапии, съответно може да се индивидуализира терапията за конкретния пациент и да се постигне най-добър клиничен резултат.
Мара Калчева, Портал на пациента
