Без достъп до адекватна терапия са хора с тежки неврологични заболявания
Доц. д-р Велина Гергелчева, д.м. е специалист по нервни болести, детска неврология и клинична електромиография. Началник е на Клиника по неврология в УМБАЛ „Софиямед“ и преподава в Медицинския факултет на СУ „Св. Климент Охридски“. Ето какво сподели доц. Гергелчева за в. „Доктор“ по повод затрудненията в приложението на имуноглобулини за лечение на пациенти в България.
– Доц. Гергелчева, български пациенти и семейства алармират за изключително затруднен достъп до лечение за някои тежки неврологични заболявания като полирадикулоневрит тип Гилен-Баре, оптикомиелит и др. Какви са причините?
– На 26 март 2021 г. Националния съвет по цени и реимбурсиране на лекарствените продукти излиза с Решение № НСР – 24021, с което изключва лекарствения продукт Immunovenin-Intact 5% IgG solution for infusion от Приложение №2 като медикамент от позитивния лекарствен списък и заличава от Приложение № 4 цената на медикамента. Впоследствие медикаментът отново е върнат в позитивния списък, но с тройно до четворно по-висока цена. Този акт директно се отрази на възможностите за приложение в клинични условия за лечение на остър полирадикулоневрит и миастенни кризи, тъй като цените на Клиничните пътеки, по които се лекуват пациентите в стационарни условия, остават същите. С новата цена лечението с Имуновенин надвишава 2-3 пъти цената на пътеката, без да се взимат предвид каквито и да е други разходи за диагностиката, престоя и лечението на тези пациенти.
– При кои неврологични заболявания лечението е с имуноглобулини, включително с българския Имуновенин?
– Имуноглобулините за интравенозно приложение се прилагат при различни автоимунни заболявания, включително и със засягане на централната или периферната нервна система. В България се произвежда Имуновенин, но на нашия пазар има и два медикамента чуждо производство, в момента на съизмерима цена с Имуновенина, но по-пречистени и по-удобни за приложение. Имуноглобулините са избор на първа линия при умерено тежък и тежък остър полирадикулоневрит тип Гилен-Баре – заболяване на периферните нерви и коренчета, водещо до прогресираща парализа на мускули на тялото и крайниците, на гълтането, в някои случаи и на дихателните мускули с пряк риск от дихателна недостатъчност и смъртен изход при болни, които не са интубирани. При други автоимунни заболявания първоначално може да се опита лечение с кортикостероиди и при липса на ефект, на второ място, да се мисли за лечение с имуноглобулини или алтернативно на него лечение – с курсове плазмафереза – процедура, при която се провежда обмен на плазма или хуманалбумин за елиминиране на образувани антитела срещу собствени тъкани. Кортикостероидите, които са по-евтино и достъпно лечение на първи избор, понякога нямат ефект, в някои случаи имат изразени странични ефекти или не се прилагат при пациенти с определени заболявания, които могат евентуално да се влошат.
Имуноглобулините са с висока степен на доказана ефективност както при остър полирадикулоневрит, така и при кризи или влошаване с остра слабост включително на дихателната мускулатура и нужда от интубация при автоимунното заболяване миастения гравис. Имуноглобулините имат доказана ефективност и при хроничния полирадикулоневрит, особено когато има и периодични кризисни влошавания.
Терапевтичната плазмафереза и на второ място – имуноглобулините, са метод за лечение на кризи и при друго тежко автоимунно заболяване – оптикомиелит, при липса на ефект от курс с кортикостероиди, както се случва често при това агресивно заболяване. В последните 3 години само в нашата клиника са диагностицирани 8 нови случая с това заболяване.
Установена е и в различна степен ефективност при приложението на имуноглобулини/плазмафереза за мултифокална моторна невропатия, парапротеинемична демиелинизираща невропатия, паранеопластични синдроми, възпалителни миопатии, в някои случаи на множествена склероза, автоимунни енцефалити, остър дисеминиран енцефаломиелит, синдром на скования човек и терапевтично резистентна епилепсия.
– Какви са регулациите в България за лечение с имуноглобулини при неврологични заболявания?
– Имуноглобулините са включени като метод за лечение в Клинични пътеки по заболяванията за остър и хроничен полирадикулоневрит и за миастенни кризи, когато пациентите са интубирани и на механична вентилация. За съжаление, преди около 3 години от алгоритъма на Клиничната пътека за полирадикулоневрит беше изключена възможността да се лекуват пациенти с хронична или хроничнорецидивираща форма.
Някои от останалите споменати и значително по-редки заболявания, включително оптикомиелит, въобще не са включени в Клинични пътеки за болнично лечение у нас и съответно няма регулация за тяхното лечение. В някои случаи те протичат изключително тежко и без достатъчно ефект от приложение на кортикостероиди или други медикаменти.
– Колко пациенти в България приблизително се нуждаят от лечение с имуноглобулини?
Остър полирадикулоневрит тип Гилен-Баре и мистения гравис, протичаща с миастенни кризи, са нечести заболявания, нямам точни данни, но по нашия опит съдя, че вероятно са засегнати десетки пациенти на година. Ако се прибавят и случаите на по-тежко протичащ хроничен полирадикулоневрит, кризи на оптикомиелит и някои от другите по-редки автоимунни неврологични заболявания, близо 100 случая на година в България имат нужда от лечение с интравенозни имуноглобулини или плазмафереза.
– Има ли алтернатива това лечение?
– Алтернатива на курсовете интравенозни имуноглобулини в много случаи са курсовете плазмафереза, които са по-инвазивни, но с относително по-ниска цена от имуноглобулините. За съжаление поне от 5 години в България поради регулаторни неуредици не се прилага практически плазмафереза, реимбурсирана от НЗОК.
– Какво се случва с пациентите, за които имуноглобулините или плазмаферезата вече не са достъпни?
– За съжаление цената на двата вида лечение е твърде висока и не е по възможностите на всеки да заплати. Съществуват и регулаторни пречки за извършване на доплащания за медикаменти, които формално фигурират в Клинични пътеки. Тези ограничения са валидни за всякакъв тип лечебни заведения у нас. Прилагаме всичко останало като възможности за лечение – кортикостероиди, симптоматични средства, по-продължителен престой в интензивни отделения и на механична вентилация с всички възможни усложнения от това. Трудно е да оценим последиците при всеки отделен случай. От гледна точка на пациента здравето е безценно и със сигурност разни ценови съображения ще бъдат цинични и неразбираеми. Със сигурност ние бихме искали да работим спокойно, с възможностите на съвременната медицина, както колегите по цял свят и съобразно препоръките и алгоритмите на български и международни специализирани дружества.
– Прави ли постъпки дружеството на невролозите за осигуряването на това лечение?
– Заради затрудненията в лечението и по молба на пациентските организации Конфедерация „Защита на здравето” и Национален алианс на хора с редки болести изпратихме становище до институциите у нас и до отговорни лица относно приложението на интравенозни имуноглобулини и плазмафереза. В отговор очакваме да има оптимално покачване на цените на Клиничните пътеки за лечение с имуноглобулини и плазмафереза. В случая с плазмаферезата е най-добре да се остойности реално отделната процедура поради различните нужди на пациентите в зависимост от заболяването и състоянието. Добре е да има отново възможност и за лечение на по-инвалидизиращите пристъпи на хроничен полирадикулоневрит. Надяваме се да можем спокойно да лекуваме със всички доказани възможни съвременни средства и оптикомиелит, като и други, още по-редки тежки автоимунни заболявания.
Недостатъчно уредени са и алтернативните възможности за профилактика на рецидивиращи автоимунни неврологични заболявания, например с моноклонални антитела.
Смятам, че е крайно време като страна от Европейски съюз в България да работим по ясни и прозрачни правила и механизми, да има чуваемост и отговорност, както и воля за оптимизиране на системата ни на здравеопазване. Нужна е силна самостоятелна институция, която да бъде гарант за качествено, отговарящо на предизвикателствата и достъпно съвременно здравеопазване. Такава институция напр. във Великобритания е The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). NICE идентифицира приоритетни области за подобряване на качеството и последователността на грижите, изработва становища и мерки за достъп и осигуряване на качествени грижи. Препоръките към институцията се ръководят от независими комитети и съвети от експерти, включващи лекари, специалисти по здравни грижи, здравни икономисти и социални работници, пациенти и полагащи грижи, както и други членове на обществото. NICE подкрепя здравните институции, системата на здравеопазване и социалните грижи в страната.
Ако имаше такава институция в България, щеше да е предвидила и своевременно решила проблема с лечението с интравенозни имуноглобулини и плазмафереза на тежки автоимунни неврологични заболявания. Такава институция в България би била гарант за качествено и достъпно здравеопазване, с възможност да отговаря на новости и предизвикателства, с приемственост и грижа за всеки.
Източник: в-к Доктор
